PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN Label Indentitas Pasien

RAWAT JALAN Nama :

No. RM :
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Unit : Tanggal : Jam :
Form Isian Perawat □ Auto Anamnesis □ Alloanamnesis dengan

1. Keluhan Utama :__________________________________ 9. ASESMEN NYERI (Untuk pasien observasi atau anak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : yang belum mampu berkomunikasi)
________________________________________________ Apakah pasien merasakan nyeri ?
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : □Ya □Tidak
□ Hipertensi □ Jantung □ Ginjal Pencetus : _________________________________
□ Diabetes □ TB Paru □ Hipertiroid Kualitas : □Tekanan □Melilit □Tertusuk □Diiris
□ Opname di RS___________________________________ Lokasi : __________________________________
□ Lain-lain _______________________________________ Skala : _______________ (bedasarkan skala nyeri)
4. Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya ________________________
5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran ( Khusus Pasien Anak )
□ Spontan □ Operasi □ Di Rumah Sakit______________
□ Cukup Bulan □ Kurang Bulan □BB Lahir _______gram
□ Panjang Badan Lahir _________Cm
Riwayat Vaksinasi Dasar: □ BCG □DPT □Hepatitis B
□Campak □ Polio, Lanjutan________________________
6. Kebiasaan : Rokok □Ya □Tidak
Alkohol □Ya □Tidak Waktu : □Intermiten □Hilang Timbul
Obat Tidur □Ya □Tidak
Olahraga □Ya □Tidak 10. ASESMEN RISIKO JATUH (GET UP AND GO)
7. Tanda Vital A. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk
- Tensi : Nadi : dikursi .Apakah pasien tampak tidak seimbang
- RR : BB : (sempoyongan/linglung)?
- Suhu : TB : □ Ya □Tidak
8. Riwayat Psikososial dan Pengetahuan B. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
Pengetahuan Tentang Penyakit ini: meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
□Tidak Tahu □ Tahu duduk ?
Perawatan/tindakan yang dilakukan : □ Ya □ Tidak
□Mengerti □Tidak Mengerti
Ada Keyakinan/pantangan : No Hasil Kegiatan Penilaian/Pengkajian
□Tidak ada □Ada 1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan point
Jelaskan : A dan B
Kendala Komunikasi : □Tidak Ada □Ada 2 Risiko Rendah Ditemukan pada salah
Jelaskan : satu point A atau B
Yang merawat dirumah : □Tidak Ada □Ada 3 Risiko Tinggi Ditemukan point A dan
B

Analisa Masalah Keperawatan/Kebidanan

□Bersihkan jalan nafas tidak efektif □Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
□Perubahan nutrisi kurang/lebih cairan □Menganjurkan pasien untuk makan teratur
□Keseimbangan cairan dan elektrolit □Menganjurkan pasien untuk minum hangat
□Gangguan Komunikasi verbal □Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
□Pola Nafas tidak efektif
□Risiko infeksi/sepsis
□Gangguan integritas kulit/jaringan
□Gangguan pola tidur
□Nyeri
□Intoleransi aktifitas
□Konspitasi/diare
□Cemas
□Hipertensi/Hipotensi
□Lain-lain
□Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
□Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
□Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
□Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setelah obat
habis
□Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
Perawat yang melakukan pengkajian
( )