MR VK PAGI

Observasi Ny OL
Ca Ovarium Progresif + ILO
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. OL
Umur : 35 Tahun
Agama : Kristen Protestan
MRS : 21 November 2018 (08:45 WITA)
No MR : 40 13 43
 ANAMNESIS
• Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan utama
keluar nanah dari bekas luka operasi ± 9 jam SMRS.
• RPS : menurut pengakuan pasien tiba-tiba muncul
rembesan nanah ± 9 jam SMRS (01:00 wita) dari luka
bekas operasi. Riwayat operasi 3 kali: operasi pertama
pada bulan mei 2016, operasi kedua pada bulan
desember 2016, operasi terakhir merupakan operasi
pengangkatan kanker rahim pada bulan mei 2018. Pasien
rutin kontrol dan tidak ada keluhan seperti ini
sebelumnya. Pasien post rawat inap di RSUD Johannes
hari senin 19/11/2018. nyeri perut (+), mual muntah (-),
riw. Makan minum baik. Makanan berupa bubur. BAK
BAB lancar
 ANAMNESIS
• RPD: menurut pengakuan pasien, tahun
2016 perut pasien membesar disertai
dengan perdarahan dari jalan lahir dan di
operasi sebanyak 2x. Sudah menjalani
kemoterapi sebanyak 5 kali sejak bulan juni
2016.
• RPK: riw. Penyakit kanker dalam keluarga
disangkal
• Riwayat obstetri : pasien tidak pernah hamil
sebelumnya
ANAMNESIS
• Menarche : pasien mengatakan lupa kapan pertama
kali haid. Siklus 30 hari selama 3 hari, tidak pernah
ada keluhan hingga tahun 2016
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
• TD : 100/70 mmHg
• S : 36,5 °C
• N : 77 x/menit, reguler, kuat angkat
• RR : 25 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
• Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
• Inspeksi: Tampak cembung, terdapat 1 buah lubang pada
jahitan bekas operasi di regio suprapubik dengan diameter 1
cm, pus (+) banyak, berbau
• Auskultasi: BU (+) kesan normal
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada seluruh regio abdomen
• Ekstremitas
• Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior +/+ , CRT < 2s
Hasil Pemeriksaan DL – RSWZ (BELUM ADA HASIL. TOLONG
TEMAN-TEMAN LENGKAPI. TERIMA KASIH)
Hb g/dl (L)
Hematokrit % (L)

MCV Fl (L)

MCH Pg (L)

Leukosit x 103 /ul

Trombosit x 103 /ul

HIV One Step
Asessment :
Ca Ovarium progresif dalam perawtan konservatif + ILO

Planning :
• IVFD RL 20 tpm
• Cek laboratorium (DL, SGOT, SGPT, BUN, CR, Albumin)

PS. Pasien ini konsul dr. deddy, Sp. B dan dr. Jane Sinaga, Sp. PD
sebagai tim paliatif tapi b nd tau perlu dimasukkan ke planning ato
tidak. Terima kasih
 Observasi
F.U 21/11/18
09.00 • Mengambil spesimen darah untuk pemeriksaan
laboratorium
• Rawat luka. Rembesan pus pada pembalut luka (-). Waktu
dibuka, PUS (+) banyak dan berbau
• Nyeri perut (+)
10.00 • KU: tampak sakit sedang. Keluhan: nyeri perut (+) VAS 4-5
• Rembesan pus pada pembalut luka (-)
11.45 • Visite bersama dokter DPJP
• Keluhan: nyeri perut (+)
• Masih ada pus saat penutup luka di buka
• Advice: infus RL 20 tpm, cek laboratorium lengkap (DL,
SGOT, SGPT, BUN, CR, Albumin), kultur pus, pasien pindah
ruangan, konsul dr. Deddy, Sp. B (K) dan dr. Jane Sinaga,
Sp. PD
 Observasi
F.U 21/11/18
14.00 • Ku: tampak sakit sedang
• Rembesan nanah di pembalut luka (-)
• TTV : TD = 100/80 mmHg; N = 82 x/mnt; S = 37 C; RR : 20
x/mnt

15.00 • KU : tampak sakit sedang

• Pasien tidak ada keluhan
• TTV : TD : 110/70mmHg, N : 80x/m, S: 37,5C, RR : 20x/m
• Pasien dipindahkan ke Ruangan Edelweis