NIK:

ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

Tanggal Masuk : _____/_____/_______Jam______ Asal Masuk : □ IGD □ Rawat Jalan
Pengkajian : Tanggal______/_____/______Jam_____ Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankar

DATA AWAL
Keluhan Utama Riwayat Pengobatan/Operari/Observasi

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Alergi

STATUS PSIKOLOGI
□ Marah □ Depresi □ Takut □ Kecenderungan Bunuh Diri □ Tidak Ada Masalah
□ Cemas □ Gelisah □ Suka Berkelahi □ Membahayakan diri sendiri atau orang lain □ Lain-lain
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pernikahan : □ Singgle □ Menikah____kali □ Becerai □ Janda/Duda □
Pendidikan terakhir : □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain
Pekerjaan : □ PNS □ Swasta □ TNI/POLRI □ Tidak bekerja □ Lain-lain
Tinggal bersama : □ Suami/Istri □ Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lain-lain
: Nama_______________ No Tlp : _______________
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lain-lain
STATUS KULTURAL (BUDAYA) PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
□ Hal-hal yang berkaitan dengan agama, budaya, keyakinan atau
kepercayaan (makanan, bahasa,
dll…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....)

STATUS SPIRITUAL
Kemampuan Beribadah
Wajib Beribadah : □Baligh □Belum Baligh □Halangan lain
Thaharoh : □Berwudhu □Tayamum………..
Sholat : □Berdiri □Duduk □Berbaring
Bimbingan Spiritual Muslim
□Bimbingan ibada □motivasi kesembuhan
Bimbingan Spiritual Non muslim □Motivasi kesembuhan

PEMERIKSAAN KONDISI DAN TANDA-TANDA VITAL

1. Keadaan Umum :……………. 2. Kesadaran : ……………..
3. Tekanan Darah : …………… 4. GCS : E……M…...V..…
5. Nadi : ………. 6. Suhu : ………..
□Teratur □Tidak Teratur 8. Tinggi Badan : ……..
7. Pernafasan : ……….. 9. Berat Badan :………
PEMERIKSAAN UMUM
Kepala : □ Tidak ada kelainan □ Kelainan : ………………….
Rambut : □ Tidak ada masalah □ berminyak □ kering □ rontok □bersih
□kotor □ cat rambut warna □
Wajah : □ Tidak ada kelainan □ Kelainan : ……………………
Mata : □ tidak ada kelainan □ sclera ikterik □ anisokor □ midriasi/miosis
□ konjungtiva anemis □lain-lain :………………
Gigi : □ tidak ada kelainan □ goyang □ tambal □ gigi palsu □ karies
□ _________________
Tengkorokan : □ tidak ada kelainan □ sakit menelan □ tongsil membesar □ faring hiperenemis
□ ___________
lidah : □ tidak ada kelainan □ mukosa kering □ gerakan asimetris □ kotor
□ ______________
leher : □ tidak ada kelainan □ pembesaran vena jugulari □ kaku kuduk □ keterbatasan gerak
□ pembesaran tiroid □ lain-lain ………………….
Abdomen : □ disentri □ nyeri □ perisaltik □ defekasi
□ ________________
dada : □ tidak ada kelainan □ retraksi □ asimetris □ _________________
respirasi : □ tidak ada kesulitan □ nyeri □ batuk □ dyspnea
□ sputum □ tracheostomy □ ronchi paru kanan/kiri
□ nafas pendek □ Haemaptoe □ bradipnea □ takipnea
□ slepp apnea □ lain-lain : __________ □ □ □
□ alat bantu nafas saat di rumah : □ tidak □ Ya, Sebutkan alatnya _____________________
Jantung : □ suara S1/S2 □ murmur □ gallop □ nyeri dada
□ aritmia □ brakikardi □ takikardi □ palpitasi
□ facemaker, ___________ □ lain-lain : ______________
intergumen : Tugor : □ Baik □ elastis □ rash/kemerahan □ fistula
□ dhiaporesis/banyak keringat □ bula □ memar
□ ada indikasi kekerasan fisik □ RL positif □ luka parut
□ braden score ____________
□ lokasi luka /lesi/benjolan/fraktur (lihat gambar)

Ekstermitas : □ tidak ada kelainan □ atas : Kanan………../Kiri………….. □ tremor

□ bawah : Kanan………../Kiri………….. □ kontraktur □plegi di _______________
□ kekuatan otot □inkoorninasi □ paresi di _______________
□ edema □ rasa baal □ kemampuan menggemgam : □ kuat □ lemah
□ paralysis □ deformitas □ kelainan kongenital □ _______________
Genetalia : □ tidak ada kelainan □ keputihan □ berbau □ kotor
□ _______________
Eliminasi : □ BAB, konsistensi □ lunak/ keras □ frekuensi …….X/Hari
□ BAK, frekuensi …….X/Hari
 Kualitas Nyeri : □ Tertusuk □ Terbakar □ Tertekan
Frekuemsi Nyeri : ……….X/hari
Timbulnya nyeri pada saat : □ Beraktivitas □ Berisitirahat
Intensitas nyeri :
□ Tidak ada nyeri : 0 □ Nyeri ringan : 1-3
□ Nyeri sedang : 4-6 □ Nyeri berat : 7-9
□ Nyeri sangat berat : 10

Nyeri tidak nyaman □ Ya □ Tidak

Nyeri Mempengaruhi □ Tidur □ Aktivitas fisik □ Konsentrasi □ Nafsu makan □ Emosi
□ _______________________
Aktivitas □ Mandiri □ Bantuan total □ Bantuan sebagian □ Resiko tinggi
Perlu Restain □ Tidak □ Ya, alas an _________________________________

STATUS KRITERIA RESIKO NUTRISIONAL/Gizi(MALNUTRISION SCRENNING TOLLS/MIST),

bila scor > 2 dan / pasien dengan diagnosa / kondisi khusus dilakukan assemen lanjut oleh Dietisien / Ahli Gizi

Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir ?

□ Tidak (skor 0) □ Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih longgar (skor 2)
Jika ya penurunan BB tersebut :
□ 1-5 kg (skor 1) □ 6-10 kg (skor 2) □ 11-15 kg (skor 3) □ 15kg (skor 4)
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? □ Tidak (skor 0) □ Ya (skor 1)
total skor =………..
Apakah pasien pasien mempunyai diagnona khusus : □ Tidak □ Ya (DM/CKD/HD/Kanker/Hipertensi/penurunan
imunitas)
Pola makan …………….X/Hari
Keluhan saat ini : □ Mual □ Muntah □ Sulit menelan □ Tidak ada masalah

STATUS FUNGSIONAL SKOR : ……..

No Aktivitas Dengan Mandiri Nilai

bantuan
1 Makan (Feeding) 5 10 Catatan : diberikan nilai 0 bila pasien tidak dapat
2 Tranfer / Perpindahan 5 10 15 melakukan keriteria yang telah di tentukan
tubuh
Kategori nilai :
3 Perawatan Diri / 0 5
Kebersihan (Grooming) 0-20 Dependen total 61-90 Dependeng sedang
4 Masuk dan Keluar ke 0 10 21-60 Dependen berat 91-99 Dependen ringan
toilet
100 Dependen mandiri
5 Mandi sendiri 0 5
6 Berjalan di permukaan RISIKO JATUH
datar (atau dengan kursi 0 5 Risiko Jatuh Dewasa
roda) □ Ringan 0-24 □ Sedang 25-44 □ Berat ≥ 45
7 Naik Turun Tangga 5 10 Risiko Jatuh Geriatrik
8 Memakai baju / 5 10 □ Risiko Rendah 1-3 □ Risiko Berat ≥4
Berpakaian
9 Mengontrol Buang Air 5 10
Besar (Bowel)
10 Mengontrol Buang Air 5 10
Kecil (Bledder)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

MASALAH KESEHATAN MASALAH KEPERAWATAN RENCANA

KEPERAWATAN/TARGET
TERUKUR

DIAGNOSA MEDIS DAN DIAGNOSA BANDING

RENCANA (TINDAKAN MEDIS, TERAPI DLL)

KEBUTUHAN EDUKASI/PENDIDIKAN KESEHATAN

□ Proses Penyakit
□ Nutrisi/diet
□ pelayanan spriritual
□ Fasilitas ruangan
□ ………………….
□ Pengobatan/tindakan □ Tata tertib Rumah Sakit
□ Perawatan perioperative □ Manajemen nyeri
□ Motivasi kesembuhan □ pelayanan Islami
□ Informasi tentang tim medis □
□ ………………………
Pasien/Keluarga

PERENCANAAN PASIEN PULANG
□ Diperlukan discharge planning
□ Tidak memerlukan discharge planning
(…………………………….)
□ Usia > 65 tahun □ Bantuan melakukan aktivitas sehari-hari
□ keterbatan mobilitas □ Perawatan/pengobatan lanjutan

…………….,………../…………/…………. Jam……….

Dokter/DPJP Perawat Pasien/Keluarga

(…………………………) (…………………………….) (…………………………….)