FORM REAKSI TRANFUSI

Hari / tanggal : _____________________

Nama pasien : _____________________ Laki-laki / Perempuan
Nomor RM : _____________________
Umur : _______th/bln
Bangsal : _____________________
Alamat : _____________________

Diagnosis / Keterangan Klinis :

Indikasi Tranfusi

Jenis komponen Darah : WB / PRC / TC / WRC / ___________

Volume yang telah ditranfusikan : __________CC

Jenis Reaksi Tranfusi

Penanganan Setelah Reaksi Tranfusi

,___________________
Mengetahui
Dilaporkan oleh : Dokter penanggung jawab pasien

(_________________) (__________________________)