MR.37/PSIKIATRI/R.

I/A/2017

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Jl. Perintis Kemerdekaan Km 11 Telp. (0411) 584675-584677

INSTRUMEN PENILAIAN RISIKO BUNUH DIRI/PERILAKU MELUKAI DIRI

No.Rekam Medis : 1
PERTANYAAN Risiko Tinggi - Nilai 2 Risiko Sedang - Nilai 1 Tidak Ada Risiko - Nilai 0
Apakah PERAWATAN SAAT
Nama
INI diakibatkan karena : Ya Tidak
percobaan bunuh diri?
Tgl Lahir
PERTANYAAN 2
:
Risiko Tinggi - Nilai 2 Risiko Sedang - Nilai 1 Tidak Ada Risiko - Nilai 0
Jenis Kelamin
Kontrak keamanan :L/ Pr Tidak mau membuat kontrak ATAU
Tidak mampu membuat kontrak Membuat kontrak tetapi
Kemampuan penuh untuk
karena ketidakmampuan menilai ambivalen atau dengan
membuat kontrak
realitas (halusinasi, delusi, demensia, perhatian khusus
delirium, disosiasi
Rencana bunuh diri Memiliki rencana dengan akses
Memiliki rencana tanpa akses
nyata atau potensial pada metode Tidak ada rencana
pada metode yang direncanakan
yang direncanakan
Letalitas rencana Letalitas rencana rendah
Letalitas rencana tinggi (senjata, (irisan superfisial,
gantung diri, lompat dari membenturkan kepala,
ketinggian, karbon monoksida) menutup muka dengan bantal,
menggigit, menahan napas)
Risiko kabur Risiko kabur tinggi Risiko kabur rendah Tidak ada risiko kabur
Ide bunuh diri Pikiran bunuh diri sesekali atau Tidak ada pikiran bunuh diri saat
Pikiran bunuh diri terus-menerus
singkat ini
Riwayat percobaan bunuh Riwayat percobaan dengan letalitas Riwayat percobaan dengan
diri Tidak ada riwayat percobaan
tinggi letalitas rendah
Gejala-gejala:
a. Keputusasaan
b. Ketidakberdayaan
Tidak ada gejala ATAU Terdapat
c. Anhedonia Terdapat 5 - 6 gejala Terdapat 3 - 4 gejala
1 - 2 gejala
d. Rasa salah/malu
e. Kemarahan
f. Impulsivitas
Pikiran kematian saat ini
(fantasi, reuni, preokupasi Terus-menerus Terjadi cukup sering Jarang
dengan kematian)
Jawaban sulit dipercaya - Jawaban perlu dipertanyakan - Jawaban dapat dipercaya -
PERTANYAAN 3
Nilai 4 Nilai 3 Nilai 0
Persepsi pemeriksa terhadap Jawaban pasien perlu
keandalan pasien Jawaban pasien tidak dapat
dipertanyakan, tetapi dapat
dipercaya, beberapa tanda Jawaban pasien dapat dipercaya
dipercaya; sedikitnya 1
nonverbal ditunjukkan
tanda nonverbal ditunjukkan

10 atau lebih = perhatian untuk risiko 4 - 9 = perhatian untuk risiko

0 - 3 = Tidak perlu perhatian
KUNCI PENILAIAN tinggi sedang
khusus
(observasi setiap 1 jam) (observasi setiap 2 jam)
Skor Total
Dinilai oleh
Tanggal/Jam
Paraf
Dimodifikasi dari ASSAULT and VIOLENCE ASSESSMENT TOOL (courtesy of Psychiatric Nursing Institute of Psychiatry, Medical University of South
Carolina)