NRM :

Nama :
RSCM Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
:
:
RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Telp. 3918301 Fax. 3148991

INSTRUMEN PENILAIAN RISIKO BUNUH DIRI/PERILAKU MELUKAI DIRI

PERTANYAAN 1 Risiko Tinggi - Nilai 2 Risiko Sedang - Nilai 1 Tidak Ada Risiko - Nilai 0
Apakah PERAWATAN SAAT  
INI diakibatkan karena Ya Tidak
percobaan bunuh diri?
PERTANYAAN 2 Risiko Tinggi - Nilai 2 Risiko Sedang - Nilai 1 Tidak Ada Risiko - Nilai 0
Kontrak keamanan Tidak mau membuat kontrak
ATAU Tidak mampu membuat Membuat kontrak tetapi
Kemampuan penuh untuk
kontrak karena ketidakmampuan ambivalen atau dengan
membuat kontrak
menilai realitas (halusinasi, delusi, perhatian khusus
demensia, delirium, disosiasi
Rencana bunuh diri Memiliki rencana dengan akses
Memiliki rencana tanpa akses
nyata atau potensial pada metode Tidak ada rencana
pada metode yang direncanakan
yang direncanakan
Letalitas rencana Letalitas rencana rendah (irisan
Letalitas rencana tinggi (senjata, superfisial, membenturkan
gantung diri, lompat dari kepala, menutup muka dengan  
ketinggian, karbon monoksida) bantal, menggigit, menahan
napas)
Risiko kabur Risiko kabur tinggi Risiko kabur rendah Tidak ada risiko kabur
Ide bunuh diri Pikiran bunuh diri sesekali atau Tidak ada pikiran bunuh diri saat
Pikiran bunuh diri terus-menerus
singkat ini
Riwayat percobaan bunuh Riwayat percobaan dengan Riwayat percobaan dengan
diri Tidak ada riwayat percobaan
letalitas tinggi letalitas rendah
Gejala-gejala:
a. Keputusasaan
b. Ketidakberdayaan
Tidak ada gejala ATAU Terdapat
c. Anhedonia Terdapat 5 - 6 gejala Terdapat 3 - 4 gejala
1 - 2 gejala
d. Rasa salah/malu
e. Kemarahan
f. Impulsivitas
Pikiran kematian saat ini
(fantasi, reuni, preokupasi Terus-menerus Terjadi cukup sering Jarang
dengan kematian)
Jawaban sulit dipercaya - Jawaban perlu dipertanyakan - Jawaban dapat dipercaya -
PERTANYAAN 3
Nilai 4 Nilai 3 Nilai 0
Persepsi pemeriksa terhadap Jawaban pasien perlu
keandalan pasien Jawaban pasien tidak dapat
dipertanyakan, tetapi dapat
dipercaya, beberapa tanda Jawaban pasien dapat dipercaya
dipercaya; sedikitnya 1 tanda
nonverbal ditunjukkan
nonverbal ditunjukkan

10 atau lebih = perhatian untuk 4 - 9 = perhatian untuk risiko

0 - 3 = Tidak perlu perhatian
KUNCI PENILAIAN risiko tinggi sedang
khusus
(observasi setiap 1 jam) (observasi setiap 2 jam)
Skor Total  
Dinilai oleh  
Tanggal/Jam  
Paraf  
Dimodifikasi dari ASSAULT and VIOLENCE ASSESSMENT TOOL (courtesy of Psychiatric Nursing Institute of Psychiatry, Medical University of
South Carolina)

0717/rev00/KJW/2015