INSTRUMEN PENILAIAN RISIKO BUNUH DIRI/PERILAKU MELUKAI DIRI

No. Rekam Medis :

Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : L / Pr

PERTANYAAN 1 Resiko Tinggi – Nilai 2 Resiko Sedang – Nilai 1 Tidak Ada Resiko – Nilai 0
Apakah PERAWATAN SAAT
INI diakibatkan karena ya tidak
percobaan bunuh diri?
PERTANYAAN 2 Resiko Tinggi – Nilai 2 Resiko Sedang – Nilai 1 Tidak Ada Resiko – Nilai 0
Kontrak keamanan Tidak mau membuat kontrak ATAU
tidak mampu membuat kontrak Membuat kontrak tetapi
Kemampuan penuh untuk
karena ketidakmampuan menilai ambivalen atau dengan
membuat kontrak
realitas (halusinasi, delusi, perhatian khusus
demensia, delirium, disosiasi)
Rencana bunuh diri Memiliki rencana dengan akses Memiliki rencana tanpa
nyata atau potensial pada metode akses pada metode yang Tidak ada rencana
yang direncanakan direncanakan
Letalitas rencana Letalitas rencana rendah
(irisan superficial,
Letalitas rencana tinggi (senjata,
membenturkan kepala,
gantung diri, lompat dari ketinggian,
menutup mata dengan
karbon monoksida)
bantal, menggigit,
menahan nafas)
Risiko kabur Resiko kabur tinggi Risiko kabur rendah Tidak ada risiko kabur
Ide bunuh diri Pikiran bunuh diri Tidak ada pikiran bunuh
Pikiran bunuh diri terus-menerus
sesekali atau singkat diri saat ini
Riwayat percobaan bunuh Riwayat percobaan dengan letalitas Riwayat percobaan Tidak ada riwayat
diri tingi dengan letalitas rendah percobaan
Gejala-gejala:
a. Keputusasaan
b. Ketidakberdayaan
Tidak ada gejala atau
c. Anhedonia Terdapat 5 – 6 gejala Terdapat 3 – 4 gejala
terdapat 1 – 2 gejala
d. Rasa salah/malu
e. Kemarahan
f. Impulsivitas
Pikiran kematian saat ini
(fantasi,reuni, preokupasi Terus - menerus Terjadi cukup sering Jarang
dengan kematian)
jawaban perlu Jawaban dapat dipercaya
PERTANYAAN 3 Jawaban sulit dipercaya – nilai 4
dipertanyakan – nilai 3 – nilai 0
Persepsi pemeriksaan Jawaban pasien perlu
terhadap keandalan pasien Jawaban pasien tidak dapat dipertanyakan, tetapi
Jawaban pasien dapat
dipercaya, beberapa tanda dapat dipercaya,
dipercaya
nonverbal ditunjukkan sedikitnya 1 tanda
nonverbal ditunjukkan
4 - 9 = perhatian untuk
10 atau lebih = perhatian untuk 0 – 3 tidak perlu perhatian
KUNCI PENILAIAN risiko sedang (observasi
risiko tinggi (observasi setiap 1 jam) khusus
setiap 2 jam)
Skor Total
Dinilai oleh
Tnggal/Jam
Paraf
Dimodifikasi dari ASSAULT AND VIOLENCE ASSESSMENT TOOL (courtesy of psychiatric nursing institute of psychiatry, medical university of
south corolina)