ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Identitas Pasien:
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan,
agama, tanggal MRS (masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian,
No Rumah Sakit dan alamat klien.

Keluhan Utama:
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan
keluarga datang ke rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk
mengatasi masalah, dan perkembangan yang dicapai.

a. Faktor Predisposis

Beberapa faktor prediposisi perilaku bunuh diri meliputi :

 Diagnosa Medis Gangguan Jiwa: Diagnosa medis gangguan jiwa
yang beresiko untuk bunuh diri yaitu gangguan afektif,
penyalahgunaan zat dan schizophrenia. Lebih dari 90% orang
dewasa mengakhiri hidupnya dengan bunuh diri mengalami
gangguan jiwa.
 Sifat Kepribadian: Sifat kepribadian yang meningkatkan resiko
bunuh diri yaitu suka bermusuhan, impulsif, kepribadian anti sosial
dan depresif.
 Lingkungan Psikososial: Individu yang mengalami kehilangan
dengan proses berduka yang berkepanjangan akibat perpisahan dan
bercerai, kehilangan barang dan kehilangan dukungan sosial
merupakan faktor penting yang mempengaruhi individu untuk
melakukan tindakan bunuh diri.
 Riwayat Keluarga: Keluarga yang pernah melakukan bunuh diri
dan konflik yang terjadi dalam keluarga merupakan faktor penting
untuk melakukan bunuh diri. Menurunnya neurotransmitter
serotonin, opiate dan dopamine dapt menimbulkan perilaku
destruktif-diri.

1
b. Faktor Predispitasi
Klien mengatakan hidupnya tak berguna lagi dan lebih baik mati saja
Masalah Keperawatan:
 Resiko bunuh diri
 Risiko perilaku kekerasan
 Harga diri rendah

c. Aspek Fisik/Biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB,
BB) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien.

d. Konsep Diri
 Gambaran Diri: Klien biasanya merasa tidak ada yang ia sukai
lagi dari dirinya.
 Identitas: Tanyakan pada klien apakah dia sudah, menikah atau
belom, kalau sudah menikah apakah sudah memiliki anakn
 Peran Diri: Tanyakan pada klien apakah klien seorang kepala
keluarga, ibu/ ibu rumah tangga atau sebagai anak dari berapa
bersaudara
 Ideal Diri: Klien menyatakan bahwa kalau nanti sudah
pulang/sembuh klien akan melakukan apa untuk hidupnya
selanjutnya, apakah lebih bersemangat atau membuat lembaran
baru.
 Harga Diri: Tanyakan apakah Klien Agresif, bermusuhan,
implisif, depresi dan jarang berinteraksi dengan orang lain.
e. Hubungan Sosial

Tanyakan Menurut klien orang yang paling dekat dengannya siapa

,ataukah teman sekamar yg satu agama. Apakah Klien adalah orang
yang kurang perduli dengan lingkungannya atau sangat peduli dengan
lingkugannya, apakah klien sering diam, menyendiri, murung dan tak
bergairah ,apakah klien merupakan orang yg jarang berkomunikasi
dan slalu bermusuhan dengan teman yang lain, ataukah sangat
sensitive.

f. Spiritual

2
  Nilai dan keyakinan: Tanyakan apakah pasien percayaakan adanya
Tuhan atau dia sering mempersalahkan Tuhan atas hal yang
menimpanya.
 Kegiatan ibadah: Tanyakan apakah Klien sering,selalu atau jarang
beribadah dan mendekatkan diri kepada Tuhan.

g. Status Mental
 Penampilan:
pada penampilan fisik: Tidak rapi, mandi dan berpakaian harus di
suruh, rambut tidak pernah tersisir rapi dan sedikit bau, Perubahan
kehilangan fungsi, tak berdaya seperti tidak intrest, kurang
mendengarkan.
 Pembicaraan:
Klien hanya mau bicara bila ditanya oleh perawat, jawaban yang
diberikan pendek, afek datar, lambat dengan suara yang pelan,
tanpa kontak mata dengan lawan bicara kadang tajam, terkadang
terjadi blocking.
 Aktivitas Motorik:
Klien lebih banyak murung dan tak bergairah, serta malas
melakukan aktivitas
 Interaksi selama wawancara:
Kontak mata kurang, afek datar, klien jarang memandang lawan
bicara saat berkomunikasi.
 Memori
Klien kesulitan dalam berfikir rasional, penurunan kognitif.

h. Kebutuhan Persiapan Pulang

 Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat
makan kembali.
 Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC
serta membersihkan dan merapikan pakaian.
 Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
 Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
 Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah
diminum

i. Stressor Pencetus
Bunuh diri dapat terjadi karena stres yang berlebihan yang dialami
individu. Faktor pencetus seringkali berupa peristiwa kehidupan yang

3
 memalukan seperti masalah hubungan interpersonal, dipermalukan di
depan umum, kehilangan pekerjaan, ancaman penahanan dan dapat
juga pengaruh media yang menampilkan peristiwa bunuh diri.

j. Penilaian Stressor
Upaya bunuh diri tidak mungkin diprediksikan pada setiap
tindakan. Oleh karena itu, perawat harus mengkaji faktor resiko bunuh
diri pada pasien

k. Sumber Koping
Perlu dikaji adakah dukungan masyarakat terhadap klien dalam
mengatasi masalah individu dalam memecahkan masalah seringkali
membutuhkan bantuan orang lain.

l. Mekanisme Koping
Mekanisme koping yang berhubungan dengan perilaku
merusak diri tak langsung adalah denial, rasionalisasi, intelektualisasi
dan regresi. Seseorang yang melakukan tindakan bunuh diri adalah
indiviidu telah gagal menggunakan mekanisme pertahanan diri
sehingga bunuh diri sebagai jalan keluar menyelesaikan masalah
hidupnya.

m. Rentang Respon

Respon adaptif Respon maladaptif

peningkatan pengambilan perilaku pencederaan bunuh diri
diri resiko yang destruktif- diri
meningkatkan diri tidak
pertumbuhan langsung

4
 n. Intensitas Bunuh diri
Intensitas bunuh diri yang dikemukakan oleh Bailey dan Dreyer
(1997, dikutip oleh shivers, 1998,hal 475). Mengkaji intensitas bunuh
diri yang disebut SIRS (Suicidal Intertion Rating Scale). , intensitas
bunuh diri dengan skor 0-4 dijelaskan pada tabel
(Suicidal Intertion Rating Scale)

Skor Intensitas
0 Tidak ada ide bunuh diri yang lalu atau sekarang

1 Ada ide bunuh diri, tidak ada percobaan bunuh diri, tidak
mengancam bunuh diri
2
Memikirkan bunuh diri dengan aktif, tidak ada percobaan bunuh
3 diri

4 Mengancam bunuh diri, misalnya :’ Tinggalkan saya sendiri atau

saya bunuh diri”.

Aktif mencoba bunuh diri

Pengkajian tingkat resiko Bunuh Diri

NO Perilaku Intensitas Resiko

atau Gejala
Rendah Sedang Tinggi
1 Cemas Rendah Sedang Tinggi atau panic
2 Depresi Ringan Sedang Berat
3 Isolasi- Perasaan Perasaan tidak Tidak
Menarik diri depresi yang berdaya, putus asa, berdaya,putus asa,
samar, tidak menarik diri menarik diri, protes
menarik diri pada diri sendiri
4 Fungsi Umumnya baik Baik pada beberapa Tidak baik pda
sehari-hari pada semua aktivitas semua aktivitas
aktivitas
5 Sumber Beberapa Sedikit Kurang
6 Strategi Umumnya Sebagian Sebagian besar
koping konstruktif konstruktif destruktif
7 Orang dekat Beberapa Sedikit atau hanya Tidak ada
satu

5
 8 Pelayanan Tidak, sikap Ya, umumnya Bersikap negative
psikiatri positif memuaskan terhadap
yang lalu pertolongan
9 Pola Hidup Stabil Sedang Tidak stabil
10 Pemakai Tidak sering Sering Terus menerus
alcohol/obat
11 Percobaan Tidak atau yang Dari tidak sampai Dari tidak sampai
bunuh diri tidak fatal dengan cara yang berbagai cara yag
sebelumnya agak fatal fatal
12 Disorientasi Tidak ada Sedikit Jelas atau ada
dan
disorganisasi
13 Bermusuhan Tidak atau Beberapa Jelas atau ada
sedikit
14 Rencana Samar, kadang- Sering dipikirkan,
Bunuh diri kadang ada kadang-kadang ad
pikiran, tidak aide untuk
ada rencana merencanakan

1.2 Pohon Masalah

Resiko bunuh diri

Isolasi sosial

Harga diri rendah

Koping keluarga tidak efektif kegagalan perpisahan

3.3 Analisis Data

Subjektif Objektif

6
 memiliki riwayat penyakit
mental
menyatakan pikiran, harapan,
dan perencanaan bunuh diri
menyatakan bahwa sering
mengalami kehilangan secara
bertubi-tubi dan bersamaan
menderita penyakit yang
prognosisnya kurang baik
menyalahkan diri sendiri,
perasaan gagal dan tidak
berharga
menyatakan perasaan tertekan
mengalami depresi, cemas, dan
perasaan putus asa
respon kurang dan gelisah
menunjukkan sikap agresif
tidak koperatif dalam menjalani
pengobatan
berbicara lamban, keletihan,
menarik diri dari lingkungan sosial
penurunan berat badan

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa perilaku destruktif diri memerlukan pengkajian yang

cermat. Penyangkalan dari pasien terhadap sikap merusak diri tidak boleh
mempengaruhi perawat dala melakukan intervensi keperawatan. Diagnosa
keperawatan didasarkan pada hasil pengamatan perawat, data-data yang
dikumpulkan oleh pemberi pelayanan kesehatan lain dan informasi yang
diberikan oleh pasien dan keluarga.

Diagnosa NANDA yang berhubungan dengan Respon Proteksi Diri

Maladaptif adalah Risiko Bunuh diri

7
Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi

1 Resiko Bunuh Diri
Klien tidak mencederai diri.
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat menunjukan
pengendalian implus dengan
 Klien: o Perkenalkan diri dengan klien
1. Klien dapat membina o Tanggapi pembicaraan klien
hubungan saling dengan sabar dan tidak
percaya dengan menyangkal.
komunikasi terapeutik o Bicara dengan tegas, jelas, dan

indikator sebagai berikut: jujur.

 Mengeluarkan o Bersifat hangat dan bersahabat.
o Temani klien saat keinginan
perasaaan negatif
mencederai diri meningkat.
secara tepat
 Mengidentifikasi 2. Klien dapat terlindung
perasaan atau dari perilaku bunuh
perilaku yg o Jauhkan klien dari benda-benda
diri
mengarah pada yang dapat membahayakan
tindakan implusif (pisau, silet, gunting, tali, kaca,
 Mengungkapkan dan lain-lain).
secara verbal o Tempatkan klien di ruangan

tentang yang tenang dan selalu terlihat

oleh perawat.

8
 pengendalian secar o Awasi klien secara ketat setiap
implus saat.
 Menghindari
lingkungan dan
situasi beresiko o Dengarkan keluhan yang
3. Klien dapat
tinggi dirasakan.
mengekspresikan
o Bersikap empati untuk
perasaanya
meningkatkan ungkapan
keraguan, ketakutan dan
keputusasaan.
o Beri dorongan untuk
mengungkapkan mengapa dan
bagaimana harapannya.
o Beri waktu dan kesempatan
untuk menceritakan arti
penderitaan, kematian, dan
lain-lain.
o Beri dukungan pada tindakan
atau ucapan klien yang
menunjukkan keinginan untuk
4. Klien dapat

9
 meningkatkan harga hidup.
diri
o Bantu untuk memahami bahwa
klien dapat mengatasi
keputusasaannya.
o Kaji dan kerahkan
sumber-sumber internal
individu.
o Bantu mengidentifikasi
sumber-sumber harapan (misal:
hubungan antar sesama,

5. Klien dapat keyakinan, hal-hal untuk

menggunakan koping diselesaikan).

yang adaptif

o Ajarkan untuk
mengidentifikasi
pengalaman-pengalaman yang

10
 menyenangkan setiap hari
(misal : berjalan-jalan,
membaca buku favorit,
menulis surat dll.).
o Bantu untuk mengenali hal-hal
yang ia cintai dan yang ia
sayang, dan
o pentingnya terhadap
kehidupan orang lain,
mengesampingkan tentang
kegagalan dalam kesehatan.
6. Klien dapat o Beri dorongan untuk berbagi
menggunakan keprihatinan pada orang lain
dukungan sosial yang mempunyai suatu
masalah dan atau penyakit
yang sama dan telah
mempunyai pengalaman
positif dalam mengatasi
masalah tersebut dengan
koping yang efektif.

11
 o Kaji dan manfaatkan
7. klien dapat
menggunakan obat sumber-sumber ekstemal

dengan benar dan tepat individu (orang-orang

terdekat, tim pelayanan
kesehatan, kelompok
pendukung, agama yang
dianut).
o Kaji sistem pendukung
keyakinan (nilai, pengalaman
masa lalu, aktivitas
keagamaan, kepercayaan
agama).
 Keluarga: o Lakukan rujukan sesuai
1. Keluarga berperan indikasi (misal : konseling
serta melindungi pemuka agama).
anggota keluarga
yang mengancam

12
 atau mencoba
bunuh diri o Diskusikan tentang obat
(nama, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping minum
obat).
o Bantu menggunakan obat
dengan prinsip 5 benar (benar
pasien, obat, dosis, cara,
waktu).
2. Keluarga pasien o Anjurkan membicarakan efek
mampu merawat dan efek samping yang
pasien dengan dirasakan.
resiko bunuh diri o Beri reinforcement positif bila
menggunakan obat dengan
benar.

o Menganjurkan keluarga untuk

ikut mengawasi pasien serta
jangan pernah meninggalkan

13
 pasien sendirian
o Menganjurkan keluarga untuk
membantu perawat menjauhi
barang-barang berbahaya
disekita pasien
o Mendiskusikan dengan
keluarga untuk tidak sering
melamun sendiri
o Menjelaskan kepada keluarga
pentingnya passion minum
obat secara teratur.

o Menanyakan keluarga tentang

tanda dan gejala bunuh diri
a. Menanyakan keluarga
tentang tanda dan gejala
bunuh diri yang pernah
muncul pada pasien

14
 b. Mendiskusikan tentang
tanda dan gejala yang
umumnya muncul pada
pasien beresiko bunuh diri

o Mengajarkan keluarga tentang

cara melindungi pasien dari
perilaku bunuh diri.
a. Mengajarkan keluarga
tentang cara yang dapat
dilakukan keluarga bila
pasien memperlihatkan
tanda dan gejala bunuh
diri.

b. Menjelaskan tentang cara-

cara melindungi pasien,
antara lain:
- Memberikan
tempat yang aman.
Menempatkan pasien

15
 ditempat yang mudah
di awasi, jangan
biarkan pasien
mengunci diri
dikamarnya atau
jangan meninggalkan
pasien sendirian
dirumah

- Menjauhkan
barang-barang yang
bias digunakan untuk
bunuh diri. Jauhkan
pasien dari barang-
barang yang bias
digunakan untuk
bunuh diri, seperti
tali, bahan bakar
minyak/bensin, api,

16
 pisau atau benda
tajam lainnya, zat
yang berbahaya
seperti racun nyamuk
atau racun serangga.

- Selalu
mengadakan
pengawasan dan
meningkatkan
pengawasan apa bila
ada tanda dan gejala
bunuh diri meningkat.
Jangan pernah
melonggarkan
pengawasan,
walaupun pasien
tidak menunjukkan
tanda dan gejala

17
 untuk bunuh diri.

c. Menganjurkan keluarga
untuk malaksanakan cara
tersebut diatas.

o Mengajarkan keluarga tentang

hal-hal yang dapat dilakukan apa
bila pasien melakukan percobaan
bunuh diri, antara lain:
a. Mencari bantuan pada
tetangga sekitar atau
pemuka masyarakat untuk
menghentikan upaya
bunuh diri tersebut
b. Segera membawa pasien
kerumah sakit atau
puskesmas untuk
mendapatkan bantuan
medis.

18
 o Mencari keluarga mencari rujukan
fasilitas kesehatan yang tersedia
bagi pasien
a. Memberikan informasi
tentang nomor telpon darurat
tenaga kesehatan
b. Menganjurkan keluarga
untuk mengantarkan pasien
berobat/control secara teratur
untuk mengatasi masalah
bunuh dirinya
c. Menganjurkan keluarga
uuntuk membantu pasien
minum obat sesuai prinsip
lima benar pemberian obat.

19
3.5 Implementasi dan Evaluasi

20
NO TGL/JAM DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
KEP
1. Resiko BunuhSp I Pasien S :Klien mengatakan sudah mencoba
Diri 1. Membina hubungan saling belajar berkenalan namun masih enggan
percaya dengan klien untuk dilakukan
2. Mengidentifikasi benda-benda
yang dapat membahayakan
O: Klien aktif dan memperhatikan selama
pasien
latihan berkenalan dengan perawat
3. Mengamankan benda-benda
yang dapat membahayakan
A: Klien sudah tahu cara berkenalan dengan
pasien.
4. Melakukan kontrak treatment menyebutkan nama,asal,hobi
5. Mengajarkan cara
mengendalikan dorongan bunuh
P: Lanjutkan berkenalan dengan orang lain.
diri

Sp II Pasien
1. Mengidentisifikasi aspek positif
pasien
2. Mendorong pasien untuk
berfikir positif terhadap diri
sendiri
3. Mendorong pasien untuk
menghargai diri sebagai
individu yang berharga

Sp III Pasien
1. Mengidentisifikasi pola koping
yang biasa diterapkan
21 pasien
2. Menilai pola koping yng biasa
dilakukan
3. Mengidentifikasi pola koping
22