Nama : Syahda Juvenil Profitamela

NIM : 195070209131001
Prodi : Ilmu Keperawatan (Program B)

KASUS A

Ny A usia 40 tahun G4P1012Ab100 datang ke poli kandungan untuk melakukan ANC

rutin. HPHT 20 Agustus 2019, riwayat menarche saat usia 12 tahun, haid teratur siklus 28 hari
selama 7 hari, keluhan perut kenceng-kenceng, saat ini ibu merasa pusing dan nyeri kepala.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan BB : 65kg, TB : 150cm, LLA 28 cm, TD : 150/100 mmHg, N :
80x/m, RR : 16x/m, t : 37C, konjungtiva ananemis, sklera unikterik, suara napas vesikuler,
bunyi jantung S1 S2 tunggal, kontraksi uterus positif : 2x10’x20”, TFU 21cm, letak sungsang,
belum masuk PAP, DJJ positif tunggal 155x/m, kedua kaki mengalami edema. Dilakukan
pemeriksaan laboratorium urin dan darah, dan didapatkan, proteinuria 2, Hb 11gr/dl. Ibu
mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi pada keluarganya, ibu juga tidak mempunyai
hipertensi sebelum hamil, setiap kali ANC tekanan darahnya normal, tetapi pada saat ini ibu
mengalami kenaikan tekanan darah. Ibu bertanya apakah keadaannya janin dan dirinya saat ini
baik-baik saja. Ibu dianjurkan untuk dirawat inap. Ibu direncanakan diberikan obat
antihipertensi dan MgSO4. Buatlah asuhan keperawatan dari kasus tersebut

PENGKAJIAN

1. Identitas
Nama : Ny.A Tempat/ Tgl lahir :-
Usia : 40 tahun Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan :-
Status Perkawinan : Kawin Agama :-
Suku bangsa :- Alamat :-
Dx Medis :- No. RM : S131001
Tanggal masuk RS : 30 Maret 2020
Tanggal, Jam Pengkajian :30 Maret 2020/16.00

2. Keluhan utama
Pusing & nyeri kepala
3. Riwayat penyakit saat ini
Ny. A datang ke poli kandungan untuk melakukan ANC rutin, ny. A mengeluh perutnya
terasa kenceng dan saat ini ny.A merasa pusing dan nyeri kepala

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Ny.A tidak mempunyai hipertensi sebelum hamil, setiap kali ANC tekanan darahnya
normal. Ny.A juga pernah mengami kehamilan abortus 1 kali.
 Penyakit yang pernah dialami
Kecelakaan :- Pernah dirawat :-
Operasi :- Alergi :-
Riwayat abortus : 1 kali Infeksi pasca abortus : -
Infeksi masa nifas :- Tumor :-

5. Riwayat keluarga
a. Genogram : tidak terkaji
b. Riwayat penyakit keluarga
Ny.A mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi pada keluarganya

2. Riwayat kehamilan
a. Kehamilan : G4P1012Ab100

b. Riwayat menstruasi
Menarche : Usia 12 tahun
Siklus : 28 hari
Durasi : 7 hari
Haid terakhir : HPHT 20 Agustus 2019
Dismenore :-
Menopause :-
3. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola nutrisi : anoreksia, vomiting.
b. Pola eliminasi :
BAK : inkontinensia urine
BAB : inkontinensia alvi
4. Pola aktivitas dan tidur : terganggu, terasa nyeri.
5. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum : lemah
b. TTV
Tekanan Darah : 150/100 mmHg Nadi : 80x/menit
Respirasi : 16x/ menit Suhu : 37C
c. Status Gizi : TB/ BB : 150cm/ 65 kg LILA : 28 cm
d. Pemeriksaan kepala
 Inspeksi : Bentuk kepala : Normopchepal
 Rambut : warna rambut hitam, persebaran rambut merata.
 Kondisi kepala : tampak bersih, tidak terdapat lesi.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
e. Pemeriksaan mata
 Inspeksi : Pada mata kanan dan kiri simetris (isokor), ransang cahaya (+),
konjungtiva
anemis, iris berwarna hitam, sklera unikterik
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada mata.
f. Pemeriksaan hidung
 Inspeksi : tidak terdapat secret, tidak ada polip, tidak ada lesi, nafas cuping hidung
(-).
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
g. Pemeriksaan telinga
 Inspeksi : Daun telinga: simetris, kondisi lubang telinga: bersih, terdapat sedikit
serumen,
 membrane timpani utuh
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h. Pemeriksaan mulut
 Inspeksi : warna bibir merah muda, tidak sianosis, gusi berwarna merah muda,
lidah tampak berwarna merah muda dan membesar, mukosa bibir sedikit kering
dan kebersihan mulut baik.
i. Pemeriksaan leher
 Inpeksi : kulit bersih, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid.
 Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis.
 Kalenjar limfe : tidak teraba pembesaran kalenjar limfe.
j. Pemeriksaan Thorax
 Inspeksi :
normal chest, simetris, tidak terdapat bekas luka, tidak ada lesi, persebran warna
kulit merata, pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, tidak ada kesulitan
bernafas.
 Palpasi :
 Dada, paru : traktil fremitus simetris antara kanan dan kiri
 Jantung : tidak terdapat pulsasi
 Perkusi :
 Dada : suara perkusi sonor
 Jantung : suara perkusi terdengar timpani
 Auskultasi
 Dada : suara vesikuler, tidak ada suara tambahan (ronchi, wheezing)
 Jantung : Terdengar bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan (murmur)
k. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen normal, tidak terdapat lesi, tidak ada bekas operasi
 Auskultasi : BU 8x/menit, DJJ : positif tunggal 155x/m,
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, kontraksi uterus positif :
2x10’x20”
letak: sungsang, belum masuk PAP TFU : 21cm
 Perkusi : TFU 20cm, letak sungsang, belum masuk PAP, DJJ positif tunggal
155x/menit
l. Pemeriksaan Muskoloskeletal
 Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, simetris antara ektresmitas atas dan
bawah,
tidak ada riwayat nyeri otot
Palpasi : tonus otot normal (atas: 5,5, bawah: 5,5), edema (+) pada kedua kaki
m. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil pemeriksaan laboratorium darah:
 Proteinuria : +2
 Hb :11gr/dl
 ANALISIS DATA KASUS A
Nama : Ny. A
No. RM : S131001

Data Penunjang Etiologi Masalah

DS: Primigravida, genetic, autoimun,
 Pasien mengatakan kakinya toksemia
bengkak
pre eklamsia
DO:
 Edema (+) di kedua kaki vasospasme
 TD : 150/100 mmHg
 Proteinuria : +2 vasokonstriksi pembuluh darah Kelebihan volume
 Hb : 11mg/dl cairan
Gangguan sirkulasi di ginjal

Retensi Na

edema

kelebihan volume cairan

DS: Primigravida, genetic, autoimun,
 Pasien mengeluh pusing toksemia
dan nyeri kepala
DO: pre eklamsia
 Ekspresi wajah nyeri
vasospasme
 P : vasokontriksi pembuluh
darah
vasokonstriksi pembuluh darah
 Q:seperti tertekan benda
berat
Gangguan sirkulasi darah otak Nyeri Akut
 R: kepala
 S:5
Hb menurun
 T : nyeri sejak tadi pagi,
secara terus menerus
Suplai 02 ke jaringan menurun
 TTV
 TD :150/100 mmHg
 Nadi : 80X/menit Nyeri Akut
 Respirasi: 16X/menit
 Suhu : 37C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KASUS A

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (hipertensi)

2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
A. Intervensi Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan cidera biologis (hipertensi)

NOC : Status kenyamanan fisik (2010) NIC : Manajemen Nyeri (1400)

Skala Outcomes 1 2 3 4 5 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif

Nyeri Otot 2. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat

Sakit Kepala menurunkan atau memperberat nyeri

Kontrol terhadap gejala 3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

Relaksasi Otot 4. Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri

betrambah berat
Suhu Tubuh
5. Berikan informasi mengenai nyeri
Keterangan 6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
1. Sangat terganggu
respon pasien terhadap ketidaknyamanan
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu 7. Kurangi faktor yang dapat meningkatkan nyeri
4. Sedikit terganggu 8. Evaluasi kefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang
5. Tidak terganggu
telah di berikan
9. Kolaborasi dengan dokter
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

NOC : Keseimbangan cairan (0601) NIC : Manajemen Hipervolemia (4170)

1 2 3 4 5 1. Monitor status hemodinamik :denyut nadi, tekanan

Skala Outcomes sangat banyak cukup sedikit tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
darah, MAP
Tekanan darah
2. Monitor pola pernapasan untuk mengetahui adanya
Hematokrit
Berat jenis urin gejala edema pulmonar
1 2 3 4 5 3. Monitor edema perifer
Skala Outcomes berat cukup sedang ringan Ttdak ada
berat 4. Berikan obat sesuai dengan yang diresepkan untuk
Edema perifer
mengurangi preload
Pusing 5. Monitor tanda berkurangnya preload
6. Monitor adanya efek pengobatan yang berlebihan
7. Tinggikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki
ventilasi sesuai kebutuhan
8. Instruksikan pasien & keluarga penggunaaan catatan
asupan dan output sesuai kebutuhan
9. Instruksikan pasien & keluarga mengenai intervensi yang
direncanakan untuk menangani hypervolemia