PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA No RM :

DINAS KESEHATAN Nama :

PUSKESMAS BELINYU Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ..........................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

NO PENGKAJIAN SKALA Saat masuk Tanggal Tanggal
1. Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25
2. Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15
3. Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena : apakah saat ini Tidak 0
pasien terpasang infus ?
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 0
- Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
(memakai gelang berwarna orange)
 No RM :
Nama :
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA Jenis Kelamin :
DINAS KESEHATAN Usia :
PUSKESMAS BELINYU Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : .............. Ruang Rawat : ....................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia 7 – 13 tahun 2
 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat
3
Faktor Lingkungan tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
Sedasi/ Dalam 48 jam 2
Anestesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestasi 1
Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose 3
Penggunaan
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).

Skor Risiko
7 – 11 Rendah
 12 Tinggi
 No RM :
Nama :
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA Jenis Kelamin :
DINAS KESEHATAN Usia :
PUSKESMAS BELINYU Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul : ................. Ruang Rawat : ...........................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney
Scoring
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Nilai Skor
Apakah pasien datang ke rumah sakit
karena jatuh? Ya / Tidak
Riwayat Salah satu
Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh jawaban ya = 6
dalam 2 bulan terakhir ini? Ya / Tidak
Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya / Tidak
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat) Salah satu
Status
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak jawaban ya =
Mental menyebutkan waktu, tempat atau orang) 14
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya /
Tidak
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan Ya / Tidak
buram? Salah satu
Penglihatan
jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya / Tidak
katarak atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, Ya = 2
berkemih
urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0
(dari jalan)
tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau 1
tidur ke dalam pengawasan Jumlahkan
kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 nilai transfer
kembali Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 3 dan mobilitas.
ke tempat bantuan total Jika nilai total
tidur) 0 – 3, maka
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 skor = 0. Jika
jalan) nilai total 4 –
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / 1 6, maka skor =
Mobilitas fisik) 7.
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor

Keterangan :

Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi