ASSESMEN AWAL PASIEN

RM.IGD.02b

Label Pasien
Nomor RM : .................................................... Ruang : .......................................................
Nama : .................................................... Tanggal : .......................................................
Tanggal Lahir : .................................................... Jam : .......................................................
Jenis kelamin :(L/P)
DIISI OLEH PERAWAT
Cara masuk :  Jalan  Kursi roda  Brankart Asal masuk :  IGD  Poliklinik
A. RIWAYAR ALERGI
Alergi :  Tidak  Ya, ...................................................................
Bila Ya, Tindakan penanganan :  Hindari penyebab  Periksa  Lain-lain, ...............................
PENGKAJIAN SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK ANAK-ANAK (PEDIATRIK)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia  0 - 3 Tahun 4
 4 - 7 Tahun 3
 8 - 12 Tahun 2
 13 -14 Tahun 1
Jemis Kelamin  Laki – laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognetif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakan dalam 3
tempat tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakan di tempat tidur 2
 Area diluar rumah sakit 1
Respon terhadap :
 Dalam 24 Jam 3
1. Pembedahan / Sedasi /
 Dalam 48 Jam 2
Anastesi
 > 48 Jam / tidak menjalani operasi, anastesi 1

2. Penggunaan
 Penggunaan Multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat 3
Medikamentosa
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat diatas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1

Skor Total
Kategori
Nama perawat penilai
Skor assesmen risiko jatuh : (Skor minimum 7, skor maksimum 23)
 Skor 7-11 : Risiko rendah
 Skor ≥ 12 : Risiko tinggi