No.

Form :
CM/No.33/3/22 No. Rev
:-

No. RM : L/P
Nama :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (PEDIATRI) DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Assesmen awal Assesmen ulang
Faktor Resiko Skala
Nilai Tgl…............. Tgl…............ Tgl…............ Tgl…............ Tgl…............
Jam…........... Jam….......... Jam….......... Jam….......... Jam…..........
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia 7-13 tahun 2
= 13 tahun 1
Perempuan 1
Jenis kelamin
Laki-laki 2
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosis anoreksia, sinkop,pusing dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Normal/tirah baring/immobilisasi
3
Sering lupa akan keterbatasan yang
Gangguan kognitif 2
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri
1
Riwayat jatuh/bayi diletakan
4
ditempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat
Faktor lingkungan bantu/bayi perabot rumah 3
Pasien diletakan ditempat tidur 2
Area luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap: Dalam 48 jam 2
pembedahan/seda Dalam ≥ 48 jam atau tidak
si/anastesi menjalani 1
pembedahan/senasi/anastesi
Penggunaan multipel : sedatif,
obat, hipnosis, barbaturat,
3
fenitiazin, antidepresan, pencahar,
Penggunaan diuretik, narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas
2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak
1
ada modifikasi
Jumlah Skor

Yang Melakukan Pengkajian

1. Skor 7 - 11, maka resiko RENDAH

2. Skor ≥ 12 , maka resiko TINGGI