No. Form : RI.09.02.

29
RUMAH SAKIT IMANUEL Revisi :0
Tanggal Eff : 25-09-2021
JL. Soekarno Hatta, Bandar Lampung 35002
Telp : (0721) 704900 (hunting), Fax. : (0721) 704807

PENILAIAN RISIKO JATUH RAWAT INAP

PASIEN ANAK 0 -16 TAHUN

No.RM :
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
(Mohon diisi/ditempelkan stiker jika ada)

Skor Skor Skor Skor

Tgl….. Tgl….. Tgl…. Tgl…..
PARAMETER KRITERIA SKOR

Usia  < 3 tahun 4

 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan  Tidak 3
kognitif sadar,keterbelakanganmental,ggninteleg
ensia 2
 Gangguan daya ingat,pelupa 1
 orientasi baik/tdk dptdievaluasi karena
usia (≤12 bln)
Faktor  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di 4
lingkungan tempat tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah 2
 Pasien diletakkan di tempat tidur 1
 Area di luar rumah sakit
Respons
terhadap:  Dalam 24 jam
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 3
sedasi /  > 48 jam atau tidak menjalani 2
anestesi pembedahan / sedasi/ anestesi 1

Penggunaan multipel: sedatif, obat

hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 3
2. Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretik,
medikamento narkose
sa  Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak 1
ada medikasi
Total Skor
Ruang Rawat :
*Total skor dicatat dalam lembar observasi keperawatan
Risiko rendah bila skor 711. Lakukan penilaian ulang setiap hari
Risiko tinggi untuk jatuh ≥12. Lakukan penilaian ulang setiap shift