No. Form : RI 09.02.

31
RUMAH SAKIT IMANUEL Revisi :1
Tanggal Eff : 05-08-2022
JL. Soekarno Hatta, Bandar Lampung 35002
Telp : (0721) 704900 (hunting), Fax. : (0721) 704807
FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN JATUH
PADA ANAK ( 0-16 TAHUN)

No.RM :
Nama : Ruang Rawat:
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
(Mohon diisi/ditempelkan stiker jika ada)

NO PELAKSANAAN TGL/ jam TGL/ jam TGL/ jam TGL/ jam TGL/ jam
PENCEGAHAN JATUH
Intervensi risiko jatuh rendah
1 Orientasi ruangan pada pasien
dan keluarga
2 Atur posisi tempat tidur rendah
dan kunci roda tempat tidur
3 Pasang pagar pengaman
tempat tidur dengan 2 atau 4
sisi pengaman
4 Menyarankan agar
menggunakan sandal anti slip
bila pasien dapat berjalan
5 Edukasi orang tua/
pendamping untuk selalu
mendampingi anak selama
perawatan
Untuk pasien risiko tinggi lanjutkan intervensi dibawah ini
1 Pasang stiker risiko jatuh
warna kuning pada gelang
identitas pasien dan pasang
tanda peringatan risiko jatuh
segitiga kuning pada tempat
tidur pasien
2 Tempatkan pasien dikamar
terdekat dengan nurse station
jika memungkinkan
3 Monitor pasien dan lakukan
skoring ulang setiap shift
Paraf
Nama petugas

* Total skor dicatat dalam lembar observasi keperawatan

Risiko rendah bila skor 7-11. Lakukan intervensi risiko rendah setiap hari
Risiko tinggi untuk jatuh ≥12. Lakukan intervensi risiko tinggi setiap shift