RUMAH SAKIT IMANUEL No. Form : RI 09.02.

26
Revisi :0
Tanggal Eff : 21-06-2021
JL. Soekarno Hatta, Bandar Lampung 35002
Telp : (0721) 704900 (hunting), Fax. : (0721) 704807

PENILAIAN RISIKO JATUH RAWAT INAP

PASIEN DEWASA 17 - 59 TAHUN

No.RM :
Nama :
Tanggal lahir : Ruang Rawat:
Jenis Kelamin :
Skor
(Mohon diisi/ditempelkan stiker jika ada)
Skor Skor Skor Skor Skor
NO TINGKAT RISIKO SKOR Tgl….. Tgl….. Tgl….. Tgl….. Tgl….. Tgl…..

1 Riwayat jatuh dalam

3 bulan terakhir :
- Tidak ada 0
- Ada 25
2 Diagnosa sekunder (≥
2 diagnosa medis)
- Tidak 0

- Ya 15
3 Alat bantu jalan:
- Tidak ada/Tirah 0
baring/dibantu
perawat
- Penopang/ 15
tongkat/walker
- Berpegang pada 30
perabot( kursi,
meja, lemari dll)
3 Pasang infus :
- Tidak ada 0
- Ada 20
4 Gaya berjalan/
berpindah :
- Normal/bed rest/ 0
imobilisasi
- Lemah 10
- Terganggu 20
5 Status mental :
- Pasien menyadari 0
kondisi dirinya
- Keterbatasan daya 15
ingat/penurunan
kesadaran
Total Skor

*Total skor dicatat dalam lembar observasi keperawatan

 Resiko rendah bila skor 0 – 24. Lakukan penilaian ulang setiap hari
 Risiko sedang bila skor 25 – 44. Lakukan penilaian ulang setiap shift
 Risiko tinggi bila skor ≥ 45 lakukan penilaian ulang setiap shift