RUMAH SAKIT IMANUEL WAY HALIM No.

Fm
Revisi
: RI.09.02.58
:0
JL. SOEKARNO-HATTA, BANDAR LAMPUNG 35002 Tanggal Eff : 15-08-2022
TROMOL POS 1 TANJUNG KARANG Telp: (0721) 704900 (hunting)
FAX: (0721) 704807, E-MAIL : imanuel_lpg@yahoo.co.id, Website : www.rsimanuellampung.com

CHECK LIST PRE OPERASI

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir: :
Jenis kelamin :
(Mohon diisi/ditempel stiker)

Wajib dilengkapi Sudah Belum

A. Dokumen Rekam Medis

B. Gelang identitas pasien

C. Formulir tindakan medik

D. Hasil konsultasi dokter ahli anestesi

E. Formulir transfer pasien

F. Lepas perhiasan, protese, dompet dan lain-lain

G. Hasil laboratorium darah

H. Puasa minimal 6 jam pre operasi

Bila diperlukan

A. Penandaan sisi operasi

B. Hasil konsultasi dokter terkait

C. Hasil pencitraan Radiology

D. Produk darah

E. Peralatan medis khusus dan atau implant

F. EKG

Bandar Lampung,………………………

Petugas yang menyerahkan Petugas yang Menerima

Nama dan Tanda Tangan Perawat Nama dan Tanda Tangan Perawat