No. Form : RI 09.02.

26
RUMAH SAKIT IMANUEL Revisi :0
Tanggal Eff : 21-06-2021
JL. Soekarno Hatta, Bandar Lampung 35002
Telp : (0721) 704900 (hunting), Fax. : (0721) 704807

PENILAIAN RISIKO JATUH RAWAT INAP

PASIEN USIA LANJUT ≥ 60 TAHUN

No.RM :
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
(Mohon diisi/ditempelkan stiker jika ada)
Ruang Rawat :
PARA SKRINING JAWA KETERA SKOR SKOR SKOR
METER BAN TGL… TGL…. TGL….
NGAN
NILAI
Riwayat Apakah pasien datang ke rumah sakit karena Ya/ Salah satu
jatuh jatuh? tidak jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh Ya/ ya: 6
dalam 2 bulan terakhir ini? tidak
Status Apakah delirium? (tidak dapat membuat Ya/ Salah satu
mental keputusan, pola pikir tidak terorganisir, tidak jawaban
gangguan daya ingat) ya: 14
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/
menyebutkan waktu, tempat, orang) tidak
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/
(ketakutan, gelisah dan cemas) tidak
Penglihat Apakah pasien memakai kaca mata? Ya/ Salah satu
an tidak jawaban
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan Ya/ ya: 1
buram? tidak
Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/
katarak atau degenerasi makula? tidak
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ Ya : 2
berkemih berkemih? ( frekuensi, urgensi, inkontinensia, tidak
nokturia )
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 Jumlah
(dari jalan) kan nilai
tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) /dalam 1 transfer
tidur ke pengawasan dan
kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2orang) 2 mobilitas
kembali Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 3 Jika nilai
ke tempat bantuan total total 0-3,
tidur) maka skor
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan 0 :0

Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ 1 Jika nilai

fisik) total 4-6,
Menggunakan kursi roda 2 maka skor
Imobilisasi 3 :7
Total skor

Keterangan skor :
Skor 0 -5 = Resiko Rendah Skor 6-16 = Resiko Sedang Skor 17-30 = Resiko Tinggi
*Total skor dicatat dalam lembar observasi keperawatan
Risiko Rendah bila skor 0 - 5. Lakukan penilaian ulang setiap hari
Risiko Sedang bila skor 6 - 16. Lakukan penilaian ulang setiap shift
Risiko Tinggi bila skor 17- 30. Lakukan penilaian ulang setiap shift