RM.8.A.5.

No. RM :
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Nama Ibu Kandung :

ASESMEN AWAL RISIKO JATUH SYDNEY SCORING

(Khusus Pasien Lansia)

ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING

Nama :
Tanggal : Usia :
No.Rekam Medis :
KETERANGAN
NO PARAMETER SKRINING JAWABAN SKOR
NILAI
Apakah pasien dating ke rumah sakit
Ya / Tidak Salah satu
karena jatuh?
1 Riwayat Jatuh jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh
Ya / Tidak Ya : 6
dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat
membuat keputusan,pola piker tidak Ya / Tidak
teroganisir, gangguan daya ingat) Salah satu
2 Status Mental Apakah pasien disorientasi? (salah jawaban
Ya / Tidak
menyebutkan waktu, tempat atau orang) Ya : 14
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya / Tidak
(ketakutan, kecemasan, gelisah)
Apakah pasien memakai kaca mata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluhkan penglihatan Salah satu
3 Penglihatan Ya / Tidak jawaban
buram?
Apakah pasien mengalami glaucoma, Ya : 1
Ya / Tidak
katarak, atau degenerasi macula?
Apakah terdapat perubahan prilaku
Kebiasaan
4 berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya / Tidak Ya : 2
Berkemih
inkotenensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu
0
Transfer (dari jalan )
tempat tidur Memerlukan sedikt bantuan ( 1 orang ) /
1
5 ke kursi dan dalam pengawasan Jumlah nilai
kembali ke Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 transfer dan
tempat tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang, mobilitas, jika
3 nilai total : 0-3
perlu bantuan total
Mandiri (boleh menggunakan )alat bantu maka skor : 0
0
jalan
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / Jika nilai total
1 4-6 maka skor :7
6 Mobilitas fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total Skor

Keterangan skor : 0 – 5 : risiko rendah

6 – 16 : risiko sedang
17 – 30 : risiko tinggi