PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LOJEJER
Alamat : Jl. Teuku Umar No. 02. Telp. (0336) 723614
JEMBER
Kode Pos 68162

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Ontario Modified sratify
– Sydney Scoring

Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke
Ya / Tidak
Puskesmas karena jatuh?
Riwayat Salah satu
Jika tidak, apakah pasien
Jatuh jawaban ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya / Tidak
terakhir ini?
Apakah pasien Delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, pola
Ya / Tidak
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Status
Apakah pasien disorientasi? (salah Jika salah satu
Mental
satu menyebutkan waktu, tempat Ya / Tidak jawaban ya = 14
atau orang)
Apakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah dan Ya / tidak
cemas)
Apakah pasien memakai kaca
Ya / Tidak
mata?
Apakah pasien mengeluh ada
Penglihatan Ya / Tidak Salah satu
penglihatan buram?
jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai
glaukoma, katarak atau degenerasi Ya / Tidak
makula?
Apakah terdapat perubahan
Kebiasaan berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, Ya / Tidak Ya = 2
urgensi, inkontinensia,nokturia)
Transfer (dari unit Mandiri (Boleh menggunakan alat Jumlahkan
pelayanan umum ke 0 jumlah transfer
bantu jalan)
unit laboratorium) dan mobilitas.
Memerlukan sedikit bantuan (1
1 Jika nilai Total
Orang) atau dalam pengawasan
0-3, maka
Memerlukan bantuan yang nyata (2 2
skor=0.
orang) Jika nilai Total 4-
 Tidak dapat duduk dengan
3
seimbang, perlu bantuan total

Mandiri (boleh menggunakan alat

0
bantu jalan) 6, maka skor = 7.
Berjalan dengan bantuan 1 orang
Mobilitas 1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3

Total Skor

Keterangan :
skor Resiko
0-5 Rendah
6 - 16 Sedang
17 - 30 Tinggi