FORMULIR

EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN

(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
RS Aisyiyah Muntilan
Nama dokter :
No Pegawai :
Tanggalpenilaian :

No Trigger / Parameter NilaiAngka Keterangan

A. ASUHAN PASIEN

1 Audit kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinik / Cinical Pathways

2 Kelengkapan pengisian permintaan transfusi darah

3 Kepatuhan terhadap Formularium / FORNAS

4 Kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang

5 Average LOS

6 Mortality rate

7 Pemanfaatan praktisi terhadap konsutasi spesialis

B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI

1 Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan dokter (Ranap-

Ralan)

2 Feedback atasandantimkerja

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

1 Kelengkapan Informed Consent tindakanmedik

2 Kelengkapan resume medik

D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT

1 Penulisanterapi yang tepatdanjelas

2 Kepatuhanterhadap IPSG : hand hygiene

 NilaiAngka Keterangan
No Trigger / Parameter

E. PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS

1 Angkakredit (SKP), CME

2 Pelatihan/WS bidang pelayanan RS (Keselamatan pasien, BLS, K3,

PPI)

F. PROFESIONALISME

1 Feedback pasienberkaitandenganprofesionalisme

2 Kerapihan sesuai performance standar (jas dokter, sepatu dll)

G JUMLAH = A + B + C + D + E + F

Muntiloan , 2017.

Ketua Sub KomiteEtik-profesi Dokter yang dievaluasi

________________

Mengetahui

Direktur KetuaKomiteMedik

dr. Moh Was’an, Sp.S(K), QIA dr. Rochmad Nursetyo, Sp.PD

NBM.523.416 NBM 1.015.838

Ket :
N/A : not available atau not applicable