CHECKLIST MONITORING RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skela Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring

No RM :
Nama :
Tanggal : Jenis Kelamin :
Usia :
Unit : Tanggal Lahir :

Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena
Ya/Tidak Salah satu
Riwayat jatuh?
jawaban ya =
Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh
Ya/Tidak 6
dalam 2 bulan terakhir?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak Ya/Tidak
terorganisir, gangguan daya ingat) Salah satu
Status Mental Apakah pasien disorientasi? (salah jawaban ya =
Ya/Tidak 14
menyebutkan waktu, tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi ketakutan
Ya/Tidak
gelisah dan cemas
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan Salah satu
Ya/Tidak
Penglihatan buram? jawaban ya =
Apakah pasien mempunyai glaukoma katarak 1
Ya/Tidak
atau degenerasi macula?
Apakah terdapat perubahan perilaku
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, Ya/Tidak Ya = 2
berkemih
nocturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0
Transfer (dari
Memerlukan sedikit bantuan (1orang) atau
tempat tidur 1 Jumlahkan
dalam pengawasan
ke kursi dan nilai transfer
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2
kembali ke dan mobilita.
tempat tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu Jika nilai total
bantuan total
3 0-3, maka
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) skor = 0. Jika
0
nilai total 4-6,
Berjalan dengan bantuan satu orang maka skor =
(verbal/fisik)
1
Mobilitas 7.
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total skor

Keterangan :
Skor Risiko
0-5 Rendah
6-16 Sedang
17-30 Tinggi