PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia No. 13 Desa Karangrejo Telp. 0355-328810
e-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG 66253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJO

KABUPATEN TULUNGAGUNG
NOMOR : 440/ /103.26/2017

TENTANG

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL

CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo Kabupaten Tulungagung,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien maka tenaga klinis wajib berperan aktif
dalam pelaksanaannya;
b. Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu
penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud pada point a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Karangrejo tentang
Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 tahun 2015
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat Praktek Mandiri
Dokter dan tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Bupati Nomor 47 Tahun 2016 tentang kedudukan,
 susunan Organisasi, Tugas, fungsi serta Tata Kerja Dinas
kesehatan Kabupaten Tulungagung;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
KABUPATEN TULUNGAGUNG TENTANG PENANGANAN
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL
CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
KESATU : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera sesuai dengan SPO
Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;
KEDUA : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangrejo
Pada tanggal : 02 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KARANGREJO

Hari Uminarti
NIP. 19661207 198901 2 001
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo
Nomor : 440/ /103.26/2017
Tanggal : 02 Januari 2017
Tentang : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian potensial Cidera Dan Kejadian Nyaris
Cidera

TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

A. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan untuk tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.
B. TEMA
Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera akan meningkatkan mutu pelayanan medis.
C. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas.
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera di Puskesmas.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
penanggulangan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera.
D. SASARAN
1. Puskesmas
2. Puskesmas Pembantu
3. Poskesdes
 4. Posyandu
E. BENTUK KEGIATAN
Penanganan terhadap terjadinya kasus Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera adalah sebagai berikut:
1. Identifikasi kasus
2. Pelaporan kepada Tim Manajemen Mutu Puskesmas
3. Analisis kasus oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas
4. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas
5. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua
tenaga klinis di Puskesmas
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di
Puskesmas
F. PENUTUP
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai
penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Cedera di Puskesmas Karangrejo.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJO

Hari Uminarti, S.Kep., Ners

NIP. 19661207 198901 2 001