PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKITSANGKAL
Bukitsangkal Public Health Centre
Jl. Tanjung Sari II No. 046 Bukitsangkal Telp. (0711)-5701443 Palembang
e-mail : pkmbukitsangkal@yahoo.co.id

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI SECARA ALTERNATIF

Nama Pasien : L/P Tanggal :
Tanggal Lahir/Umur : Waktu :
No. Rekam Medis : Jenis Operasi :
Ruang :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga Dokter Penanggungjawab

(.....................................................) (.....................................................)