Lembar Ke :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

2 Nama Pegawai yang diperintah Ns. ELFI, S. Kep

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PEMBINA / IV. A

PP No.6 Tahun 1997

.

b. Jabatan PERAWAT MADYA

c. Tingkat menurut peraturan

PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas MERUJUK PASIEN A.N

5 Alat angkut yang dipergunakan AMBULANCE

6 a. Tempat berangkat RSUD LUBUK BASUNG

b. Tempat tujuan RS YOS SUDARSO PADANG

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (SATU) HARI

b. Berangkat tanggal 1/9/2022

c. Kembali tanggal 1/9/2022

8 Pengikut

RBA
9 Pembebankan Anggaran

a. Instansi RSUD LUBUK BASUNG

b. Mata Anggaran 1.02.01.2.10.01.11.5.1.02.99.99.9999.04.02.001

10 Keterangan lain - lainnya

-

Dikeluarkan di : RSUD LUBUK BASUNG

Pada tanggal :

Pegawai Yang Diberi Perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

Ns. ELFI, S. Kep dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV. A PEMBINA / IV.a
NIP. 19750926 199903 2 006 NIP. 19800115 200901 1 005
 SPPD No :
Berangkat dari : RSUD LUBUK BASUNG
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 01 SEPTEMBER 2022
Ke : RS YOS SUDARSO PADANG

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. JUN ALMANDRI, Y, M. Kes

NIP. 19660614 200312 2 003

I Tiba di :RS YOS SUDARSO PADANG Berangkat dari : RS YOS SUDARSO PADANG

Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022 Ke : RSUD LUBUK BASUNG

Kepala : Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022

Kepala :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

IV Tiba kembali di : RSUD LUBUK BASUNG

Pada Tanggal
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas dilakukan atas perintahnya dan semata
- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV.a
NIP. 19800115 200901 1 005

V CATATAN LAIN - LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

2 Nama Pegawai yang diperintah Ns. ELFI, S. Kep

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PEMBINA / IV. A

PP No.6 Tahun 1997

.

b. Jabatan PERAWAT MADYA

c. Tingkat menurut peraturan

PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas MERUJUK PASIEN A.N

5 Alat angkut yang dipergunakan AMBULANCE

6 a. Tempat berangkat RSUD LUBUK BASUNG

b. Tempat tujuan RSUD PARIAMAN

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (SATU) HARI

b. Berangkat tanggal 1/9/2022

c. Kembali tanggal 1/9/2022

8 Pengikut

RBA
9 Pembebankan Anggaran

a. Instansi RSUD LUBUK BASUNG

b. Mata Anggaran 1.02.01.2.10.01.11.5.1.02.99.99.9999.04.02.001

10 Keterangan lain - lainnya

-

Dikeluarkan di : RSUD LUBUK BASUNG

Pada tanggal : 01 SEPTEMBER 2022

Pegawai Yang Diberi Perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

Ns. ELFI, S. Kep dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV. A PEMBINA / IV.a
NIP. 19750926 199903 2 006 NIP. 19800115 200901 1 005
 SPPD No :
Berangkat dari : RSUD LUBUK BASUNG
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 01 SEPTEMBER 2022
Ke : RSUD PARIAMAN

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. JUN ALMANDRI, Y, M. Kes

NIP. 19660614 200312 2 003

I Tiba di : RSUD PARIAMAN Berangkat dari : RSUD PARIAMAN

Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022 Ke : RSUD LUBUK BASUNG

Kepala : Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022

Kepala :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

IV Tiba kembali di : RSUD LUBUK BASUNG

Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas dilakukan atas perintahnya dan semata
- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV.a
NIP. 19800115 200901 1 005

V CATATAN LAIN - LAIN

VI PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

2 Nama Pegawai yang diperintah Ns. ELFI, S. Kep

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PEMBINA / IV.a

PP No.6 Tahun 1997

.

b. Jabatan PERAWAT MADYA

c. Tingkat menurut peraturan

PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas MERUJUK PASIEN A.N

5 Alat angkut yang dipergunakan AMBULANCE

6 a. Tempat berangkat RSUD LUBUK BASUNG

b. Tempat tujuan RS KARTIKA DOCTA PADANG

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (SATU) HARI

b. Berangkat tanggal 1/9/2022

c. Kembali tanggal 1/9/2022

8 Pengikut

RBA
9 Pembebankan Anggaran

a. Instansi RSUD LUBUK BASUNG

b. Mata Anggaran 1.02.01.2.10.01.11.5.1.02.99.99.9999.04.02.001

10 Keterangan lain - lainnya

-

Dikeluarkan di : RSUD LUBUK BASUNG

Pada tanggal : 01 SEPTEMBER 2022

Pegawai Yang Diberi Perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

Ns. ELFI, S. Kep dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV.a PEMBINA / IV.a
NIP. 19750926 199903 2 006 NIP. 19800115 200901 1 005
 SPPD No :
Berangkat dari : RSUD LUBUK BASUNG
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 01 SEPTEMBER 2022
Ke : RS KARTIKA DOCTA PADANG

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. JUN ALMANDRI, Y, M. Kes

19660614 200312 2 003

I Tiba di : RS KARTIKA DOCTA PADANG Berangkat dari : RS KARTIKA DOCTA PADANG

Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022 Ke : RSUD LUBUK BASUNG

Kepala : Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022

Kepala :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

IV Tiba kembali di : RSUD LUBUK BASUNG

Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas dilakukan atas perintahnya dan semata
- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV.a
NIP. 19800115 200901 1 005

V CATATAN LAIN - LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

2 Nama Pegawai yang diperintah Ns. AFRINA WITRI, S. Kep

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PENATA MUDA / III.a

PP No.6 Tahun 1997

.

b. Jabatan PERAWAT MAHIR

c. Tingkat menurut peraturan

PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas MERUJUK PASIEN A.N BAKHTIAR SABRI

5 Alat angkut yang dipergunakan AMBULANCE

6 a. Tempat berangkat RSUD LUBUK BASUNG

b. Tempat tujuan RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (SATU) HARI

b. Berangkat tanggal 23/10/2022

c. Kembali tanggal 23/10/2022

8 Pengikut

RBA
9 Pembebankan Anggaran

a. Instansi RSUD LUBUK BASUNG

b. Mata Anggaran 1.02.01.2.10.01.11.5.1.02.99.99.9999.04.02.001

10 Keterangan lain - lainnya

-

Dikeluarkan di : RSUD LUBUK BASUNG

Pada tanggal : 23 OKTOBER 2022

Pegawai Yang Diberi Perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

Ns. AFRINA WITRI, S. Kep dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PENATA MUDA / III.a PEMBINA / IV.a
NIP. 19800410 201408 2 002 NIP. 19800115 200901 1 005
 Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

2 Nama Pegawai yang diperintah Ns. ELFI, S. Kep

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PEMBINA / IV.a

PP No.6 Tahun 1997

.

b. Jabatan PERAWAT MADYA

c. Tingkat menurut peraturan

PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas MERUJUK PASIEN A.N

5 Alat angkut yang dipergunakan AMBULANCE

6 a. Tempat berangkat RSUD LUBUK BASUNG

b. Tempat tujuan RS UNAND PADANG

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (SATU) HARI

b. Berangkat tanggal 1/9/2022

c. Kembali tanggal 1/9/2022

8 Pengikut

RBA
9 Pembebankan Anggaran

a. Instansi RSUD LUBUK BASUNG

b. Mata Anggaran 1.02.01.2.10.01.11.5.1.02.99.99.9999.04.02.001

10 Keterangan lain - lainnya

-

Dikeluarkan di : RSUD LUBUK BASUNG

Pada tanggal : 01 SEPTEMBER 2022

Pegawai Yang Diberi Perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

Ns. ELFI, S. Kep dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV.a PEMBINA / IV.a
NIP. 19750926 199903 2 006 NIP. 19800115 200901 1 005
 SPPD No :
Berangkat dari : RSUD LUBUK BASUNG
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 01 SEPTEMBER 2022
Ke : RS UNAND PADANG

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. JUN ALMANDRI, Y, M. Kes

19660614 200312 2 003

I Tiba di : RS UNAND PADANG Berangkat dari : RS UNAND PADANG

Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022 Ke : RSUD LUBUK BASUNG

Kepala : Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022

Kepala :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

IV Tiba kembali di : RSUD LUBUK BASUNG

Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas dilakukan atas perintahnya dan semata
- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV.a
NIP. 19800115 200901 1 005

V CATATAN LAIN - LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

2 Nama Pegawai yang diperintah Ns. ELFI, S. Kep

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PEMBINA / IV.a

PP No.6 Tahun 1997

.

b. Jabatan PERAWAT MADYA

c. Tingkat menurut peraturan

PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas MERUJUK PASIEN A.N

5 Alat angkut yang dipergunakan AMBULANCE

6 a. Tempat berangkat RSUD LUBUK BASUNG

b. Tempat tujuan RSOMH BUKITTINGGI

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (SATU) HARI

b. Berangkat tanggal 1/9/2022

 c. Kembali tanggal 1/9/2022

8 Pengikut

RBA
9 Pembebankan Anggaran

a. Instansi RSUD LUBUK BASUNG

b. Mata Anggaran 1.02.01.2.10.01.11.5.1.02.99.99.9999.04.01.001

10 Keterangan lain - lainnya

-

Dikeluarkan di
Pada tanggal

Pegawai Yang Diberi Perintah

Ns. ELFI, S. Kep

PEMBINA / IV.a
NIP. 19750926 199903 2 006

SPPD No
Berangkat dari
( tempat kedudukan )
Pada tanggal
Ke
I Tiba di : RSOMH BUKITTINGGI Berangkat dari

Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022 Ke

Kepala : Pada Tanggal

Kepala

II Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke

Kepala : Pada Tanggal

Kepala

III Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke

Kepala : Pada Tanggal

Kepala
 IV Tiba kembali di : RSUD LUBUK BASUNG
Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas dilakukan atas perin
- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

V CATATAN LAIN - LAIN

VI PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang m
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

ANAN DINAS

R RSUD LUBUK BASUNG

. Kep

/ IV.a

NAN DINAS DALAM DAERAH

PASIEN A.N

NCE

BUK BASUNG

UKITTINGGI

HARI
BUK BASUNG

0.01.11.5.1.02.99.99.9999.04.01.001

: RSUD LUBUK BASUNG

: 01 SEPTEMBER 2022

DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV.a
NIP. 19800115 200901 1 005

:
: RSUD LUBUK BASUNG

: 01 SEPTEMBER 2022
: RSOMH BUKITTINGGI
 Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. JUN ALMANDRI, Y, M. Kes

19660614 200312 2 003

: RSOMH BUKITTINGGI

: RSUD LUBUK BASUNG

: 01 SEPTEMBER 2022

:
BUK BASUNG
MBER 2022
nan tersebut di atas dilakukan atas perintahnya dan semata
ng sesingkat - singkatnya

DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV.a
NIP. 19800115 200901 1 005

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

eraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

2 Nama Pegawai yang diperintah Ns. AFRINA WITRI, S.Kep

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PERAWAT MAHIR / III.a

PP No.6 Tahun 1997

.

b. Jabatan PERAWAT MADYA

c. Tingkat menurut peraturan

PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas MERUJUK PASIEN A.N

5 Alat angkut yang dipergunakan AMBULANCE

6 a. Tempat berangkat RSUD LUBUK BASUNG

b. Tempat tujuan RSAM BUKITTINGGI

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (SATU) HARI

b. Berangkat tanggal 1/9/2022

 c. Kembali tanggal 1/9/2022

8 Pengikut

RBA
9 Pembebankan Anggaran

a. Instansi RSUD LUBUK BASUNG

b. Mata Anggaran 1.02.01.2.10.01.11.5.1.02.99.99.9999.04.01.001

10 Keterangan lain - lainnya

-

Dikeluarkan di
Pada tanggal

Pegawai Yang Diberi Perintah

Ns. AFRINA WITRI, S.Kep

PERAWAT MAHIR / III.a
NIP. 19750926 199903 2 006

SPPD No
Berangkat dari
( tempat kedudukan )
Pada tanggal
Ke
I Tiba di : RSAM BUKITTINGGI Berangkat dari

Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022 Ke

Kepala : Pada Tanggal

Kepala

II Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke

Kepala : Pada Tanggal

Kepala

III Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke

Kepala : Pada Tanggal

Kepala
 IV Tiba kembali di : RSUD LUBUK BASUNG
Pada Tanggal : 01 SEPTEMBER 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas dilakukan atas perin
- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

V CATATAN LAIN - LAIN

VI PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang m
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

ANAN DINAS

R RSUD LUBUK BASUNG

A WITRI, S.Kep

MAHIR / III.a

NAN DINAS DALAM DAERAH

PASIEN A.N

NCE

BUK BASUNG

KITTINGGI

HARI
BUK BASUNG

0.01.11.5.1.02.99.99.9999.04.01.001

: RSUD LUBUK BASUNG

: 01 SEPTEMBER 2022

DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV.a
NIP. 19800115 200901 1 005

:
: RSUD LUBUK BASUNG

: 01 SEPTEMBER 2022
: RSAM BUKITTINGGI
 Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. JUN ALMANDRI, Y, M. Kes

19660614 200312 2 003

: RSAM BUKITTINGGI

: RSUD LUBUK BASUNG

: 01 SEPTEMBER 2022

:
BUK BASUNG
MBER 2022
nan tersebut di atas dilakukan atas perintahnya dan semata
ng sesingkat - singkatnya

DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

PEMBINA / IV.a
NIP. 19800115 200901 1 005

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

eraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara