SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Dasar : Kepala Puskesmas..............

MEMERINTAHKAN :

1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Untuk : Penyusunan Profil Puskesmas Tahun 2022

Tanggal : 21 s.d 23 Agustus 2023

Tempat Tujuan : Hotel Kesuma Bagansiapiapi

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : ..........
Pada Tanggal : ..........

KEPALA PUSKESMAS .........

KABUPATEN ROKAN HILIR

....................................
...................................
NIP. .....................................
 Lembaran ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : ..................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

2. Nama Pegawai yang diperintah #NAME?

a. Pangkat dan Golongan menurut #NAME?

PP No.6 Tahun 1997 #NAME?
3.
b. Jabatan #NAME?
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Penyusunan Profil Puskesmas Tahun 2022

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan Umum

a. Tempat Berangkat Bagansiapiapi

6.
b. Tempat Tujuan Hotel Kesuma Bagansiapiapi

a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (tiga) hari

7. b. Tanggal Berangkat 21 Agustus 2023
c. Tanggal harus Kembali 23 Agustus 2023

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hilir

10.
b. Mata Anggaran

11. Keterangan Lain - lain

DIKELUARKAN DI : BAGANSIAPIAPI
PADA TANGGAL : ..........

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ROKAN HILIR

....................................
...................................
NIP. .....................................
 SPPD No : ..................
Berangkat dari : ...........
Ke : Hotel Kesuma Bagansiapiapi
Pada Tanggal : 21 Agustus 2023

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

Ners. AFRIDAH, S.Kep, SKM, M.Kes

Pembina Tk.I / IV.b
NIP : 19740422 199703 2 002

II. Tiba di : Hotel Kesuma Bagansiapiapi Berangkat dari : Hotel Kesuma Bagansiapiapi
Pada Tanggal : 21 Agustus 2023 Ke : ................
Pada Tanggal : 23 Agustus 2023

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ROKAN HILIR KABUPATEN ROKAN HILIR

dr. AZZAH RAWANI, M.Si dr. AZZAH RAWANI, M.Si

NIP. 19760604 200312 2 005 NIP. 19760604 200312 2 005

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V. CATATAN LAIN-LAIN VI Tiba Kembali di: Bagansiapiapi

Pada Tanggal : 23 Agustus 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ROKAN HILIR

Ners. AFRIDAH, S.Kep, SKM, M.Kes

Pembina Tk.I / IV.b
NIP : 19740422 199703 2 002

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas pada pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : ......................
2. Pangkat/Gol. Ruang : ....................
3. Jabatan : ....................
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penyusunan Profil Puskesmas Tahun 2022

5. Daerah yang Dikunjungi : Hotel Kesuma Bagansiapiapi

6. Waktu Kunjungan : 21 s.d 23 Agustus 2023
7. Masalah yang ditemukan/dibahas :

8. Saran-saran Penyelesaian Lanjut :

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

......................
NIP.

Mengetahui
Nama : dr. AZZAH RAWANI, M.Si
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hilir

Tanda Tangan :