Contoh SPPD

KOP INSTANSI MASING-MASING

Lembar ke : ..........................
Kode No ..........................
Nomor :
..........................
:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah

2. Nama Pegawai Yang Diberi Perintah

Nomer Induk Pegawai (NIP)
3 a. Pangkat dan Golongan menurut a.
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b.
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
c.

Workshop Implementasi Strategi dan Intervensi

4. Maksud Perjalanan Dinas
DPPM

Alat Angkut Yang Digunakan Kendaraan Umum

5.

6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b. Grand Whiz Hotel Trawas

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c. 25 Mei 2022

8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Satuan Kerja a. GF-ATM KOMPONEN TB
b. Program b.

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada Tanggal :

KEPALA INSTANSI MASING-MASING

 Contoh SPPD

SPPD No. : ………………………….

Berangkat dari :
(tempat kedudukan ) :

Pada tanggal :
Ke :

Kepala Instansi Masing-masing

II. Tiba di : Grand Whiz Hotel Trawas Berangkat dari : Grand Whiz Hotel Trawas
Pada tanggal : 25 Mei 2022 Ke : ......................
Kepala : Pada tanggal : 25 Mei 2022
Kepala :

III. Tiba di : ………………………. Berangkat dari: ......................................

Pada tanggal : ………………………. Ke : ………………………….
Kepala : Pada tanggal : …………………………
Kepala

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA DINAS
KEPALA InstansiKESEHATAN
Masing-masing
KABUPATEN MOJOKERTO

------------------------------------------
Pangkat
NIP

VI. Catatan lain – lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.