Lembar Ke :

Kode No. :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Petir

2. Nama/Pegawai Yang di Perintahkan H. AR. Mulyadi, SKM

NIP : 19680229 198901 1 002

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut

PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata TK. I / III.D
b. Jabatan / Instansi b. Kepala Tata Usaha
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunankan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Petir

b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. – -
2. – -
3. – -
4. – -
5. – -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan : Serang

Tanggal : April 2021
2010 Kepala UPT Puskesmas Petir

Agus Kusumah, SKM

NIP : 19720817 199203 1 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Petir

( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :

Ka. TU UPT Puskesmas Petir

H. AR, Mulyadi, SKM

NIP : 19680229 198901 1 002

II. Tiba di : Hotel Swiss Belinn Modern Cikande Berangkat dari : UPT Puskesmas Petir
Pada Tanggal : 26 November 2020 Ke :

……………………………………. Pada Tanggal :

…………………………………….

( …………………………………….. )
NIP :…………………………….. ( …………………………………….. )
NIP :……………………………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. ) ( ………………………….…………… )
NIP :…………………………….. NIP : …….………………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
……………………………………. Pada Tanggal :
………………………………..

( …………………………………….. ) ( ……………….…………………… )
NIP :……………………………….. NIP : ……………..……………..

V. Tiba di : UPT Puskesmas Petir Telah di periksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Petir Kepala UPT Puskesmas Petir

H. AR, Mulyadi, SKM Agus Kusumah, SKM

NIP : 19680229 198901 1 002 NIP : 19720817 199203 1 007

VI. Catatan Lain- lain

VII. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesyahkantanggalberangkat/tiba, sertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkanperintahperaturanKeuangan
Negara apabila Negara merugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETIR
Jln. Raya Tunjung – Petir Km. 17 Kec. Petir Kab. Serang
Telp. (0254) 3200103 / Email : pkm.ptr@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Petir

2. Nama/Pegawai Yang di Perintahkan Cucum Sumiarsih, A.Md.Kep

NIP : 19851226 201001 2 005

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut

PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata Muda / III.a
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Mahir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan SPI

5. Alat angkutan yang dipergunankan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Petir

b. Tempat Tujuan b. Hotel Swiss Belinn Modern Cikande

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 26 November 2020
c. Tanggal harus kembali c. 26 November 2020

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. – -
2. – -
3. – -
4. – -
5. – -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan : Serang

Tanggal : 26 November 2020
2010 Kepala UPT Puskesmas Petir
 Agus Kusumah, SKM
NIP : 19720817 199203 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETIR
Jln. Raya Tunjung – Petir Km. 17 Kec. Petir Kab. Serang
Telp. (0254) 3200103 / Email : pkm.ptr@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETIR
Jln. Raya Tunjung – Petir Km. 17 Kec. Petir Kab. Serang
Telp. (0254) 3200103 / Email : pkm.ptr@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Petir

2. Nama/Pegawai Yang di Perintahkan Yayah Yuningsih, S.T

NIP : 19750815 200902 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut

PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata Muda / III.a
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Pertama
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan SPI

5. Alat angkutan yang dipergunankan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Petir

b. Tempat Tujuan b. Hotel Swiss Belinn Modern Cikande

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 26 November 2020
c. Tanggal harus kembali c. 26 November 2020

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. – -
2. – -
3. – -
4. – -
5. – -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan : Serang
Tanggal : 26 November 2020
2010 Kepala UPT Puskesmas Petir

Agus Kusumah, SKM

NIP : 19720817 199203 1 007

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Petir

( Tempat Kedudukan )
Ke : Hotel Swiss Belinn Modern Cikande
Pada Tanggal : 26 November 2020

Ka. TU UPT Puskesmas Petir

H. AR, Mulyadi, SKM

NIP : 19680229 198901 1 002

II. Tiba di : Hotel Swiss Belinn Modern Cikande Berangkat dari : UPT Puskesmas Petir
Pada Tanggal : 26 November 2020 Ke : Hotel Swiss Belinn Modern
Cikande
……………………………………. Pada Tanggal : 26 November 2020
…………………………………….

( …………………………………….. )
NIP :…………………………….. ( …………………………………….. )
NIP :……………………………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. ) ( ………………………….…………… )
NIP :…………………………….. NIP : …….………………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
……………………………………. Pada Tanggal :
………………………………..

( …………………………………….. ) ( ……………….…………………… )
NIP :……………………………….. NIP : ……………..……………..

V. Tiba di : UPT Puskesmas Petir Telah di periksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 26 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Petir Kepala UPT Puskesmas Petir

 H. AR, Mulyadi, SKM Agus Kusumah, SKM
NIP : 19680229 198901 1 002 NIP : 19720817 199203 1 007

VI. Catatan Lain- lain

VII. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesyahkantanggalberangkat/tiba, sertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkanperintahperaturanKeuangan
Negara apabila Negara merugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaan

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Petir

2. Nama/Pegawai Yang di Perintahkan Indra Perminawati, A.Md.Keb

NIP : 19670827 198903 2 005

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut

PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata TK. I / III d
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Penyelia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Fast Track dan Validasi data Program HIV/AIDS dan IMS
tahun 2020

5. Alat angkutan yang dipergunankan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Petir

b. Tempat Tujuan b. Dinkes Kabupaten Serang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 20 November 2020
c. Tanggal harus kembali c. 20 November 2020

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. – -
2. – -
3. – -
4. – -
5. – -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan : Serang

Tanggal : 20 November 2020
2010 Kepala UPT Puskesmas Petir
 Agus Kusumah, SKM
NIP : 19720817 199203 1 007

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Petir

( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinkes Kabupaten Serang
Pada Tanggal : 20 November 2020

Ka. TU UPT Puskesmas Petir

H. AR, Mulyadi, SKM

NIP : 19680229 198901 1 002

II. Tiba di : Dinkes Kabupaten Serang Berangkat dari : UPT Puskesmas Petir
Pada Tanggal : 20 November 2020 Ke : Dinkes Kabupaten Serang
Pada Tanggal : 20 November 2020
……………………………………. …………………………………….

( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )
NIP :…………………………….. NIP :……………………………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. ) ( ………………………….…………… )
NIP :…………………………….. NIP : …….………………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
……………………………………. Pada Tanggal :
………………………………..

( …………………………………….. ) ( ……………….…………………… )
NIP :……………………………….. NIP : ……………..……………..

V. Tiba di : Dinkes Kabupaten Serang Telah di periksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 20 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Petir Kepala UPT Puskesmas Petir

H. AR, Mulyadi, SKM Agus Kusumah, SKM

NIP : 19680229 198901 1 002 NIP : 19720817 199203 1 007
VI. Catatan Lain- lain

VII. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesyahkantanggalberangkat/tiba, sertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkanperintahperaturanKeuangan
Negara apabila Negara merugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaan
 Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Petir

2. Nama/Pegawai Yang di Perintahkan Rina Indra Anggraeni, A.Md.Kep

NIP :

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut

PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata TK. I / III d
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Penyelia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Tahunan Layanan Komphrensif Berkesinambungan (LKB)

5. Alat angkutan yang dipergunankan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Petir

b. Tempat Tujuan b. Resto Cibiuk

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 22 Oktober 2020
c. Tanggal harus kembali c. 23 Oktober 2020

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. – -
2. – -
3. – -
4. – -
5. – -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan : Serang

Tanggal : 22 Oktober 2020
2010 Kepala UPT Puskesmas Petir

Agus Kusumah, SKM

NIP : 19720817 199203 1 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Petir

( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinkes Kabupaten Serang
Pada Tanggal : 22 Juli 2020

Ka. TU UPT Puskesmas Petir

H. AR, Mulyadi, Amd

NIP : 19680229 198901 1 002

II. Tiba di : Dinkes Kabupaten Serang Berangkat dari : UPT Puskesmas Petir
Pada Tanggal : 22 Juli 2020 Ke : Dinkes Kabupaten Serang
Pada Tanggal : 22 Juli 2020
……………………………………. …………………………………….

( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )
NIP :…………………………….. NIP :……………………………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. ) ( ………………………….…………… )
NIP :…………………………….. NIP : …….………………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
……………………………………. Pada Tanggal :
………………………………..

( …………………………………….. ) ( ……………….…………………… )
NIP :……………………………….. NIP : ……………..……………..

V. Tiba di : Dinkes Kabupaten Serang Telah di periksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 22 Juli 2020 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Petir Kepala UPT Puskesmas Petir

H. AR, Mulyadi, Amd Agus Kusumah, SKM

NIP : 19680229 198901 1 002 NIP : 19720817 199203 1 007

VI. Catatan Lain- lain

VII. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesyahkantanggalberangkat/tiba, sertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkanperintahperaturanKeuangan
Negara apabila Negara merugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaan
 Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Petir

2. Nama/Pegawai Yang di Perintahkan Indra Perminawati, A.Md.Keb

NIP : 19670827 198903 2 005

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut

PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata TK. I / III d
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Penyelia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Fast Track dan Validasi data Program HIV/AIDS dan IMS
tahun 2020

5. Alat angkutan yang dipergunankan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Petir

b. Tempat Tujuan b. Dinkes Kabupaten Serang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 20 November 2020
c. Tanggal harus kembali c. 20 November 2020

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. – -
2. – -
3. – -
4. – -
5. – -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan : Serang

Tanggal : 20 November 2020
2010 Kepala UPT Puskesmas Petir

Agus Kusumah, SKM

NIP : 19720817 199203 1 007

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Petir

( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinkes Kabupaten Serang
Pada Tanggal : 20 November 2020
 Ka. TU UPT Puskesmas Petir

H. AR, Mulyadi, SKM

NIP : 19680229 198901 1 002

II. Tiba di : Dinkes Kabupaten Serang Berangkat dari : UPT Puskesmas Petir
Pada Tanggal : 20 November 2020 Ke : Dinkes Kabupaten Serang
Pada Tanggal : 20 November 2020
……………………………………. …………………………………….

( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )
NIP :…………………………….. NIP :……………………………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
……………………………………. ………………………………..

( …………………………………….. ) ( ………………………….…………… )
NIP :…………………………….. NIP : …….………………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
……………………………………. Pada Tanggal :
………………………………..

( …………………………………….. ) ( ……………….…………………… )
NIP :……………………………….. NIP : ……………..……………..

V. Tiba di : Dinkes Kabupaten Serang Telah di periksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 20 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Petir Kepala UPT Puskesmas Petir

H. AR, Mulyadi, SKM Agus Kusumah, SKM

NIP : 19680229 198901 1 002 NIP : 19720817 199203 1 007

VI. Catatan Lain- lain

VII. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesyahkantanggalberangkat/tiba, sertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkanperintahperaturanKeuangan
Negara apabila Negara merugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaan