PEMERINTAH KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS GUMURUH

Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Stevani Imma, Amd. Kep / 2018.11.03.096
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 01 RW 07 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 02 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 02 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Nurul Khafiqoh, Amd. Keb 2017.05.04.120
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 02 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 01 RW 07 Binong
Pada tanggal : ` 02 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 01 RW 07 Binong Berangkat dari : RT 01 RW 07 Binong

Pada tanggal : ` 02 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 02 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 02 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Stevani Imma, Amd. Kep / 2018.11.03.096
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT02 RW 03 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 06 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 06 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Nurul Khafiqoh, Amd. Keb 2017.05.04.120
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 06 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT02 RW 03 Maleer
Pada tanggal : ` 06 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT02 RW 03 Maleer Berangkat dari : RT02 RW 03 Maleer

Pada tanggal : ` 06 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 06 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 06 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Stevani Imma, Amd. Kep / 2018.11.03.096
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT01 RW 08 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 12 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 12 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Susi Susilawati, Amd. Keb 2018.11.04.089
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 12 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT01 RW 08 Maleer
Pada tanggal : ` 12 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT01 RW 08 Maleer Berangkat dari : RT01 RW 08 Maleer

Pada tanggal : ` 12 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 12 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 12 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Stevani Imma, Amd. Kep / 2018.11.03.096
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 05 RW 06 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 17 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 17 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Susi Susilawati, Amd. Keb 2018.11.04.089
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 17 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 05 RW 06 Binong
Pada tanggal : ` 17 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 05 RW 06 Binong Berangkat dari : RT 05 RW 06 Binong

Pada tanggal : ` 17 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 17 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 17 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Stevani Imma, Amd. Kep / 2018.11.03.096
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 02 RW 06 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 23 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 23 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Nurul Khafiqoh, Amd. Keb 2017.05.04.120
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 23 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 02 RW 06 Binong
Pada tanggal : ` 23 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 02 RW 06 Binong Berangkat dari : RT 02 RW 06 Binong

Pada tanggal : ` 23 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 23 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 23 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Stevani Imma, Amd. Kep / 2018.11.03.096
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 02 RW 05 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 27 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 27 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Nurul Khafiqoh, Amd. Keb 2017.05.04.120
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 27 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 02 RW 05 Binong
Pada tanggal : ` 27 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 02 RW 05 Binong Berangkat dari : RT 02 RW 05 Binong

Pada tanggal : ` 27 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 27 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 27 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Stevani Imma, Amd. Kep / 2018.11.03.096
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 02 RW 03 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 30 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 30 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Nurul Khafiqoh, Amd. Keb 2017.05.04.120
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 30 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 02 RW 03 Binong
Pada tanggal : ` 30 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 02 RW 03 Binong Berangkat dari : RT 02 RW 03 Binong

Pada tanggal : ` 30 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 30 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 30 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Srigani Rahayu, Amd. Kep / 2018.11.03.095
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 03 RW 06 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 13 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 13 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Nurul Khafiqoh, Amd. Keb 2017.05.04.120
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 13 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 03 RW 06 Maleer
Pada tanggal : ` 13 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 03 RW 06 Maleer Berangkat dari : RT 03 RW 06 Maleer

Pada tanggal : ` 13 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 13 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 13 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Hirtin Nurdini Tasa, Amd. Keb / 2017.05.04.077
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 06 RW 09 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 02 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 02 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Erna Darna Supriatin, SKM 2017.05.12.045
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 02 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 06 RW 09 Gumuruh
Pada tanggal : ` 02 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 06 RW 09 Gumuruh Berangkat dari : RT 06 RW 09 Gumuruh

Pada tanggal : ` 02 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 02 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 02 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Hirtin Nurdini Tasa, Amd. Keb / 2017.05.04.077
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 04 RW 08 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 05 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 05 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Erna Darna Supriatin, SKM 2017.05.12.045
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 05 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 04 RW 08 Binong
Pada tanggal : ` 05 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 04 RW 08 Binong Berangkat dari : RT 04 RW 08 Binong

Pada tanggal : ` 05 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 05 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 05 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Hirtin Nurdini Tasa, Amd. Keb / 2017.05.04.077
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 02 RW 08 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 09 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 09 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Erna Darna Supriatin, SKM 2017.05.12.045
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 09 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 02 RW 08 Maleer
Pada tanggal : ` 09 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 02 RW 08 Maleer Berangkat dari : RT 02 RW 08 Maleer

Pada tanggal : ` 09 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 09 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 09 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Hirtin Nurdini Tasa, Amd. Keb / 2017.05.04.077
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 10 RW 03 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 11 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 11 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Ani Nurjanah, Amd.AK 2017.05.08.003
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 11 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 10 RW 03 Maleer
Pada tanggal : ` 11 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 10 RW 03 Maleer Berangkat dari : RT 10 RW 03 Maleer

Pada tanggal : ` 11 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 11 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 11 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Hirtin Nurdini Tasa, Amd. Keb / 2017.05.04.077
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 04 RW 07 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 16 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 16 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Ani Nurjanah, Amd.AK 2017.05.08.003
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 16 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 04 RW 07 Gumuruh
Pada tanggal : ` 16 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 04 RW 07 Gumuruh Berangkat dari : RT 04 RW 07 Gumuruh

Pada tanggal : ` 16 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 16 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 16 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Hirtin Nurdini Tasa, Amd. Keb / 2017.05.04.077
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 01 RW 08 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 22 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 22 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Erna Darna Supriatin, SKM 2017.05.12.045
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 22 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 01 RW 08 Maleer
Pada tanggal : ` 22 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 01 RW 08 Maleer Berangkat dari : RT 01 RW 08 Maleer

Pada tanggal : ` 22 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 22 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 22 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Hirtin Nurdini Tasa, Amd. Keb / 2017.05.04.077
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 01 RW 03 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 29 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 29 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Erna Darna Supriatin, SKM 2017.05.12.045
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 29 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 01 RW 03 Binong
Pada tanggal : ` 29 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 01 RW 03 Binong Berangkat dari : RT 01 RW 03 Binong

Pada tanggal : ` 29 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 29 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 29 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Yuni Rahma Indriyani, Amd. Kep / 2017.05.03.197
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 03 RW 02 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 10 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 10 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Erna Darna Supriatin, SKM 2017.05.12.045
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 10 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 03 RW 02 Binong
Pada tanggal : ` 10 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 03 RW 02 Binong Berangkat dari : RT 03 RW 02 Binong

Pada tanggal : ` 10 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 10 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 10 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Yuni Rahma Indriyani, Amd. Kep / 2017.05.03.197
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 06 RW 08 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 19 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 19 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Erna Darna Supriatin, SKM 2017.05.12.045
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 19 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 06 RW 08 Gumuruh
Pada tanggal : ` 19 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 06 RW 08 Gumuruh Berangkat dari : RT 06 RW 08 Gumuruh

Pada tanggal : ` 19 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 19 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 19 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Yuni Rahma Indriyani, Amd. Kep / 2017.05.03.197
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 03 RW 07 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 03 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 03 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Susi Susilawati, Amd.Keb 2018.11.04.089
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 03 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 03 RW 07 Gumuruh
Pada tanggal : ` 03 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 03 RW 07 Gumuruh Berangkat dari : RT 03 RW 07 Gumuruh

Pada tanggal : ` 03 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 03 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 03 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Yuni Rahma Indriyani, Amd. Kep / 2017.05.03.197
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 09 RW 04 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 06 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 06 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Susi Susilawati, Amd.Keb 2018.11.04.089
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 06 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 09 RW 04 Binong
Pada tanggal : ` 06 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 09 RW 04 Binong Berangkat dari : RT 09 RW 04 Binong

Pada tanggal : ` 06 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 06 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 06 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Yuni Rahma Indriyani, Amd. Kep / 2017.05.03.197
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 04 RW 11 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 15 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 15 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Tini Purnamatin, Amd.Keb 2018.11.04.094
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 15 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 04 RW 11 Gumuruh
Pada tanggal : ` 15 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 04 RW 11 Gumuruh Berangkat dari : RT 04 RW 11 Gumuruh

Pada tanggal : ` 15 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 15 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 15 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Yuni Rahma Indriyani, Amd. Kep / 2017.05.03.197
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 05 RW 07 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 24 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 24 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Susi Susilawati, Amd.Keb 2018.11.04.089
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 24 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 05 RW 07 Gumuruh
Pada tanggal : ` 24 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 05 RW 07 Gumuruh Berangkat dari : RT 05 RW 07 Gumuruh

Pada tanggal : ` 24 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 24 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 24 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Yuni Rahma Indriyani, Amd. Kep / 2017.05.03.197
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 06 RW 08 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 25 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 25 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Susi Susilawati, Amd.Keb 2018.11.04.089
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 25 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 06 RW 08 Gumuruh
Pada tanggal : ` 25 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 06 RW 08 Gumuruh Berangkat dari : RT 06 RW 08 Gumuruh

Pada tanggal : ` 25 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 25 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 25 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Srigani Rahayu, Amd. Kep / 2018.11.03.095
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 01 RW 04 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 03 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 03 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Ani Nurjanah, Amd.AK 2017.05.08.003
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 03 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 01 RW 04 Binong
Pada tanggal : ` 03 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 01 RW 04 Binong Berangkat dari : RT 01 RW 04 Binong

Pada tanggal : ` 03 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 03 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 03 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Srigani Rahayu, Amd. Kep / 2018.11.03.095
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 02 RW 12 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 05 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 05 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Ani Nurjanah, Amd.AK 2017.05.08.003
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 05 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 02 RW 12 Maleer
Pada tanggal : ` 05 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 02 RW 12 Maleer Berangkat dari : RT 02 RW 12 Maleer

Pada tanggal : ` 05 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 05 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 05 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Srigani Rahayu, Amd. Kep / 2018.11.03.095
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 02 RW 08 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 09 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 09 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Ani Nurjanah, Amd.AK 2017.05.08.003
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 09 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 02 RW 08 Binong
Pada tanggal : ` 09 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 02 RW 08 Binong Berangkat dari : RT 02 RW 08 Binong

Pada tanggal : ` 09 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 09 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 09 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Srigani Rahayu, Amd. Kep / 2018.11.03.095
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 07 RW 08 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 24 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 24 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Ani Nurjanah, Amd.AK 2017.05.08.003
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 24 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 07 RW 08 Gumuruh
Pada tanggal : ` 24 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 07 RW 08 Gumuruh Berangkat dari : RT 07 RW 08 Gumuruh

Pada tanggal : ` 24 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 24 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 24 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Srigani Rahayu, Amd. Kep / 2018.11.03.095
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 02 RW 06 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 25 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 25 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Tini Purnamatin, Amd.Keb 2018.11.04.094
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 25 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 02 RW 06 Gumuruh
Pada tanggal : ` 25 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 02 RW 06 Gumuruh Berangkat dari : RT 02 RW 06 Gumuruh

Pada tanggal : ` 25 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 25 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 25 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Srigani Rahayu, Amd. Kep / 2018.11.03.095
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Perawat / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 07 RW 07 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 26 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 26 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Ani Nurjanah, Amd.AK 2017.05.08.003
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 26 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 07 RW 07 Gumuruh
Pada tanggal : ` 26 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 07 RW 07 Gumuruh Berangkat dari : RT 07 RW 07 Gumuruh

Pada tanggal : ` 26 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 26 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 26 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Tini Purnamatin, Amd. Keb / 2018.11.04.094
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 08 RW 06 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 20 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 20 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Ani Nurjanah, Amd.AK 2017.05.08.003
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 20 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 08 RW 06 Gumuruh
Pada tanggal : ` 20 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 08 RW 06 Gumuruh Berangkat dari : RT 08 RW 06 Gumuruh

Pada tanggal : ` 20 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 20 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 20 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 dr. Ririe Vebrianie / 2018.11.01.079
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Dokter Umum / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 09 RW 10 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 04 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 04 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Gea Sabila, Amd.Keb 2018.11.04.034
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 04 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 09 RW 10 Maleer
Pada tanggal : ` 04 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 09 RW 10 Maleer Berangkat dari : RT 09 RW 10 Maleer

Pada tanggal : ` 04 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 04 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 04 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 dr. Ririe Vebrianie / 2018.11.01.079
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Dokter Umum / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 05 RW 06 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 08 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 08 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Srigani Rahayu, Amd.Kep 2018.11.03.095
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 08 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 05 RW 06 Binong
Pada tanggal : ` 08 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 05 RW 06 Binong Berangkat dari : RT 05 RW 06 Binong

Pada tanggal : ` 08 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 08 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 08 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 dr. Ririe Vebrianie / 2018.11.01.079
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Dokter Umum / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 07 RW 07 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 23 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 23 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Gea Sabila, Amd.Keb 2018.11.04.034
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 23 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 07 RW 07 Maleer
Pada tanggal : ` 23 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 07 RW 07 Maleer Berangkat dari : RT 07 RW 07 Maleer

Pada tanggal : ` 23 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 23 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 23 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 dr. Ririe Vebrianie / 2018.11.01.079
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Dokter Umum / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 08 RW 05 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 27 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 27 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Gea Sabila, Amd.Keb 2018.11.04.034
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 27 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 08 RW 05 Maleer
Pada tanggal : ` 27 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 08 RW 05 Maleer Berangkat dari : RT 08 RW 05 Maleer

Pada tanggal : ` 27 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 27 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 27 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 dr. Ririe Vebrianie / 2018.11.01.079
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Dokter Umum / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 05 RW 12 Maleer
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 30 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 30 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Gea Sabila, Amd.Keb 2018.11.04.034
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 30 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 05 RW 12 Maleer
Pada tanggal : ` 30 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 05 RW 12 Maleer Berangkat dari : RT 05 RW 12 Maleer

Pada tanggal : ` 30 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 30 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 30 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Gea Sabila, Amd.Keb / 2018.11.04.034
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 09 RW 05 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 18 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 18 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Fauziah Hasanah, SKM 2017.05.12.053
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 18 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 09 RW 05 Gumuruh
Pada tanggal : ` 18 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 09 RW 05 Gumuruh Berangkat dari : RT 09 RW 05 Gumuruh

Pada tanggal : ` 18 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 18 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 18 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Tini Purnamatin, Amd.Keb / 2018.11.04.094
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 05 RW 03 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 04 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 04 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Fauziah Hasanah, SKM 2017.05.12.053
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 04 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 05 RW 03 Binong
Pada tanggal : ` 04 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 05 RW 03 Binong Berangkat dari : RT 05 RW 03 Binong

Pada tanggal : ` 04 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 04 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 04 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Tini Purnamatin, Amd.Keb / 2018.11.04.094
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 03 RW 02 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 08 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 08 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Fauziah Hasanah, SKM 2017.05.12.053
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 08 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 03 RW 02 Binong
Pada tanggal : ` 08 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 03 RW 02 Binong Berangkat dari : RT 03 RW 02 Binong

Pada tanggal : ` 08 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 08 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 08 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Tini Purnamatin, Amd.Keb / 2018.11.04.094
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 02 RW 07 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 22 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 22 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Fauziah Hasanah, SKM 2017.05.12.053
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 22 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 02 RW 07 Gumuruh
Pada tanggal : ` 22 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 02 RW 07 Gumuruh Berangkat dari : RT 02 RW 07 Gumuruh

Pada tanggal : ` 22 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 22 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 22 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Tini Purnamatin, Amd.Keb / 2018.11.04.094
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 09 RW 03 Binong
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 26 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 26 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Fauziah Hasanah, SKM 2017.05.12.053
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 26 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 09 RW 03 Binong
Pada tanggal : ` 26 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 09 RW 03 Binong Berangkat dari : RT 09 RW 03 Binong

Pada tanggal : ` 26 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 26 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 26 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Bandung Telp. 022-7330610

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Tini Purnamatin, Amd.Keb / 2018.11.04.094
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Gumuruh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 2 OH x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Potensial Wabah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gumuruh
6
b. Tempat tujuan b. RT 06 RW 05 Gumuruh
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ` 29 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ` 29 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/golongan

1 Fauziah Hasanah, SKM 2017.05.12.053
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a DPA UPT PKM Gumuruh (DAK)
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.35.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Bandung

Tanggal : ` 29 Juni 2020
Tembusan disampaikan kepada :
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2.

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gumuruh
(Tempat kedudukan)
Ke : RT 06 RW 05 Gumuruh
Pada tanggal : ` 29 Juni 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

II. Tiba di : RT 06 RW 05 Gumuruh Berangkat dari : RT 06 RW 05 Gumuruh

Pada tanggal : ` 29 Juni 2020 Ke : Puskesmas Gumuruh
Kepala : Pada tanggal : ` 29 Juni 2020

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : . Pada tanggal :
0

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ................................................ )
NIP.
( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)
VI. Tiba kembali di: Puskesmas Gumuruh
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ` 29 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

0
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Juriati
NIP. 196507022000032004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.