DAFTAR TILIK PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TAHUN 2022

Provinsi: Jawa Barat Puskesmas :

Kota: Bandung
Nama Supervisor: Jabatan: No. HP: Unit Organisasi:
Tanggal:
Pos Pelayanan: Desa/Kelurahan: Kecamatan :
Tipe Pos Pelayanan (pilih salah satu):
a) Posyandu
b) Puskesmas
c) Sekolah
Lainnya (sebutkan)

I PELAYANAN IMUNISASI YANG DIBERIKAN PADA POS INI: (pilih salah satu)
a Imunisasi tambahan campak rubela
b Imunisasi kejar
c Keduanya

II PENGORGANISASIAN Ya atau Tidak Skor KETERANGAN

a Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster)? Ya
b Apakah antrian teratur? Ya
c Apakah sasaran yang datang menggunakan masker? Ya
d Apakah tersedia sarana cuci tangan/hand sanitizer di pos pelayanan imunisasi? Ya
e Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu memiliki jarak aman 1 – 2 meter? Ya
f Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Ya
Jika jawab Ya, bernilai 1.
g Apakah jumlah petugas imunisasi mencukupi? (Minimal ada 1 vaksinator untuk 50 suntikan pada posyandu, Minimal ada 1 vaksinator untuk 100 Jawaban Tidak, bernilai 0
suntikan pada sekolah Ya
h Apakah jumlah kader/guru mencukupi? (minimal 3 orang untuk 1 pos pelayanan) Ya
i Apakah tersedia tempat observasi setelah penyuntikan? Ya
j Apakah data sasaran sudah diinput ke dalam sistem Apikasi SehatIndonesiaKu Ya
Total skor (Nilai) 100%

III PELAKSANAAN IMUNISASI Ya atau Tidak Skor KETERANGAN

a Apakah hanya ada 1 vial vaksin (untuk tiap jenis vaksin) yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung? Ya

b Apakah tertulis tanggal dan jam vial vaksin dibuka/dilarutkan pada vial vaksin? Ya

c Apakah jumlah vaksin Campak Rubela sama dengan jumlah pelarutnya? Ya

Jika jawab Ya, bernilai 1.
d Apakah vaksinator memberikan suntikan sesuai dengan cara pemberian? Jawaban Tidak, bernilai 0
Campak-Rubela secara subkutan Ya Tidak Ya
DPT-HB-HIB secara Intramuskular Ya Tidak Ya
IPV secara intramuskular Ya Tidak Ya
Jika jawab tidak, bernilai 1,
e Apakah vaksinator menyentuh jarum dan karet penutup vial vaksin? Tidak
Jika jawab Ya, bernilai 0

f Apakah vaksinator membersihkan area penyuntikan sebelum memberikan vaksin? (Jika menggunakan kapas basah, ditunggu sampai kering Ya
Jika jawab Ya, bernilai 1.
sebelum penyuntikan) Jawaban Tidak, bernilai 0
g Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)? Tidak Jika jawab tidak, bernilai 1,
h Apakah vaksinator menutup kembali jarum suntik (recapping)? Tidak Jika jawab Ya, bernilai 0

i Apakah anak yang mendapatkan imunisasi tambahan campak-rubela sudah diberikan tinta penanda pada jari tangan Ya Jika jawab Ya, bernilai 1.
Jawaban Tidak, bernilai 0
j Apakah anak yang mendapatkan imunisasi telah diinput dalam sistem Aplikasi SehatIndonesiaKu Ya
Total skor (Nilai) 100%
IV PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS Ya atau Tidak Skor KETERANGAN
Jika jawab tidak, bernilai 1,
a Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box?  Tidak
Jika jawab Ya, bernilai 0
b Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak dilakukan recapping)? Ya

c Apakah vial vaksin yang sudah digunakan dibuang dalam kantong limbah medis terpisah? Ya
Apakah safety box yang sudah terisi ¾ (tiga per empat) ditempatkan di tempat yang aman dalam kondisi tertutup dengan diberi tanda silang (X) Jika jawab Ya, bernilai 1.
d atau ditempelkan lakban Ya Jawaban Tidak, bernilai 0

e Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis) dimasukkan ke kantong limbah medis atau kantong plastik yang diberi tanda? Ya
100%

V PENGELOLAAN KIPI Ya atau Tidak Skor KETERANGAN

a Apakah format Pelaporan KIPI tersedia? Ya Jika semua isi perlengkapan
b Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (pelaporan, penanganan syok anafilaktik, mekanisme rujukan) Ya anafilaktik tersedia, maka pilih
c Apakah perlengkapan anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Ya jawaban "Ya", bernilai 1
d Apakah isi perlengkapan anafilaktik sesuai dengan standar? Ya Jawaban Tidak, bernilai 0
Isi dari perlengkapan anafilaktik terdiri dari: 
Ampul Epinefrin 1 : 1000 
Ampul Deksametason
Beberapa spuit 1 mL 
Beberapa infus set 
Beberapa Larutan NaCl 0.9 % (500 ml) atau Dextrose 5% (500 ml)
Jika jawab Ya, bernilai 1.
e Apakah tersedia perlengkapan lainnya: Perlengkapan Oksigen (Selang Oksigen, Tabung Oksigen dll), Tensimeter, Stetoskop. Jawaban Tidak, bernilai 0
Ya
100%
VI SUPERVISI Ya atau Tidak Skor KETERANGAN
Apakah supervisor dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi maupun Kementerian Kesehatan mengunjungi pos pelayanan Jika jawab Ya, bernilai 1.
a imunisasi? Ya
Jawaban Tidak, bernilai 0
100%
VII COLD CHAIN Ya atau Tidak Skor KETERANGAN
Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier sesuai standar, vaccine carrier yang digunakan dilengkapi dengan kotak dingin (cool pack) sesuai
a
dengan ukuran vaccine carrier Ya
b Apakah pelarut disimpan di vaccine carrier? Ya Jika jawab Ya, bernilai 1.
Jawaban Tidak, bernilai 0
c Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung? Ya
d Apakah vaksin yang sudah dilarutkan/dibuka disimpan di antara busa (spons) di dalam vaccine carrier? Ya
100%

VIII LOGISTIK Ya atau Tidak Skor KETERANGAN

a Apakah jumlah vaksin yang dibawa sesuai dengan jumlah sasaran? Ya
b Apakah jumlah pelarut sesuai dengan jumlah vaksin yang dibawa? Ya Jika jawab Ya, bernilai 1.
c Apakah jumlah ADS sesuai dengan jumlah sasaran? Jawaban Tidak, bernilai 0
Ya
d Apakah jumlah safety box sesuai dengan jumlah ADS yang dibawa? Ya

e Apakah ADS tidak kadaluwarsa? Ya

f Apakah tersedia cadangan vaksin dan logistik? Ya Jika jawab Ya, bernilai 1.
g Apakah vaksin dalam kondisi baik (VVM A atau B, tidak terendam air, tidak kadaluarsa)? Ya Jawaban Tidak, bernilai 0
h Apakah pelarut vaksin tidak kedaluarsa? Ya
100%
IX PENGGERAKAN MASYARAKAT/MOBILISASI SOSIAL Ya atau Tidak Skor KETERANGAN

Tanyakan pada maksimal 5 responden atau sebanyak yang tersedia. Jika mereka menjawab "Ya" maka pilih jawaban "Ya", jika kurang dari
jumlah responden yang tersedia terdapat satu saja jawaban tidak, maka pilih jawaban "Tidak".
a Apakah ada informasi melalui SMS, WhatsApp maupun media sosial? Ya
b Apakah ada informasi kegiatan dari radio/TV? Ya
c Apakah ada informasi kegiatan dari pengeras suara di tempat-tempat umum? Ya
Jika jawab Ya, bernilai 1.
d Apakah ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader? Ya Jawaban Tidak, bernilai 0
e Apakah ada informasi kegiatan dari billboard atau videotron, spanduk, poster, baliho, banner atau media cetak lain Ya
f Apakah responden mengetahui manfaat pelaksanaan BIAN? Ya
100%
BILA DILAKUKAN KUNJUNGAN KE PUSKESMAS ATAU FASYANKES YANG MEMILIKI VACCINE REFRIGERATOR

X Ruang Penyimpanan Vaksin Ya atau Tidak Skor KETERANGAN

a Apakah Puskesmas/fasyankes lainnya menggunakan vaccine refrigerator sesuai standar? Ya
b Apakah terdapat alat pemantau suhu kontinyu/analog yang berfungsi? Ya
d Apakah vaksin disimpan pada suhu 2-8 derajat celcius Ya Jika jawab Ya, bernilai 1.
e Apakah petugas mencatat suhu dalam refrigerator pada grafik suhu harian? Ya Jawaban Tidak, bernilai 0
f Apakah penyusunan vaksin sudah sesuai standar (vaksin sensitif beku diletakkan jauh dari evaporator) Ya
g Apakah ada pencatatan stok vaksin ? Ya
100%
XI Penanganan KIPI Ya atau Tidak Skor KETERANGAN
a Apakah obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia? Ya
b Apakah terdapat tenaga terlatih untuk menangani KIPI? Ya Jika jawab Ya, bernilai 1.
c Apakah terdapat SOP tatalaksana penanganan KIPI? Ya Jawaban Tidak, bernilai 0
d Apakah terdapat mekanisme rujukan yang jelas? Ya
100%

XII Manajemen Limbah Ya atau Tidak Skor KETERANGAN

a Apakah ada SOP penanganan limbah medis? Ya
Jika jawab Ya, bernilai 1.
b Apakah terdapat tempat penyimpanan sementara untuk limbah medis? Ya Jawaban Tidak, bernilai 0
c Apakah ada mekanisme pengelolaan limbah medis? Ya
100%
BILA MEMUNGKINKAN, OBSERVASI DAN HITUNG (di akhir kunjungan supervisi)
1 Jumlah sasaran Campak Rubela
2 Jumlah anak yang sudah mendapatkan imunisasi tambahan Campak-Rubela
3 Jumlah vaksin Campak-Rubela yang dibawa (vial)
4 Jumlah vaksin Campak-Rubela yang sudah terpakai (vial)

…………………………………………….. 2022

............................................................ …………………………………………………………….
1 safety box utk 125 ADS