DAFTAR TILIK PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TAHUN 202

Provinsi:
Kab/Kota:
Tim Monev: Bidang:
Tanggal:
Pos Pelayanan: Desa/Kelurahan:
Tipe Pos Pelayanan (pilih salah satu):
a) Posyandu
b) Puskesmas
c) Sekolah
Lainnya (sebutkan)

I PELAYANAN IMUNISASI YANG DIBERIKAN PADA POS INI: (pilih salah satu)
a Imunisasi tambahan campak rubela
b Imunisasi kejar
c Keduanya

II PENGORGANISASIAN
a Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster)?
b Apakah antrian teratur?
c Apakah sasaran yang datang menggunakan masker?
d Apakah tersedia sarana cuci tangan/hand sanitizer di pos pelayanan imunisasi?
e Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu memiliki jarak aman 1 – 2 mete
f Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD?

g Apakah jumlah petugas imunisasi mencukupi? (Minimal ada 1 vaksinator untuk 50 suntikan pada posyand

h Apakah jumlah kader/guru mencukupi? (minimal 3 orang untuk 1 pos pelayanan)

i Apakah tersedia tempat observasi setelah penyuntikan?
j Apakah data sasaran sudah diinput ke dalam sistem Apikasi SehatIndonesiaKu
Total skor (Nilai)
III PELAKSANAAN IMUNISASI
a Apakah hanya ada 1 vial vaksin (untuk tiap jenis vaksin) yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung?
b Apakah tertulis tanggal dan jam vial vaksin dibuka/dilarutkan pada vial vaksin?
c Apakah jumlah vaksin Campak Rubela sama dengan jumlah pelarutnya?
d Apakah vaksinator memberikan suntikan sesuai dengan cara pemberian?
Campak-Rubela secara subkutan Ya
DPT-HB-HIB secara Intramuskular Ya
IPV secara intramuskular Ya
e Apakah vaksinator menyentuh jarum dan karet penutup vial vaksin?

f Apakah vaksinator membersihkan area penyuntikan sebelum memberikan vaksin? (Jika menggunakan kap
sebelum penyuntikan)
g Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)?
h Apakah vaksinator menutup kembali jarum suntik (recapping)?
i Apakah anak yang mendapatkan imunisasi tambahan campak-rubela sudah diberikan tinta penanda pada

j Apakah dilakukan penyuntikan ganda?

k Jika Ya, Jenis Vaksin yang diberikan? A. DPT-HB-HIB
l Apakah anak yang mendapatkan imunisasi telah diinput dalam sistem Aplikasi SehatIndonesiaKu
Total skor (Nilai)
IV PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
a Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box? 
b Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak dilakukan recapping)?
c Apakah vial vaksin yang sudah digunakan dibuang dalam kantong limbah medis terpisah?
Apakah safety box yang sudah terisi ¾ (tiga per empat) ditempatkan di tempat yang aman dalam kondisi
d atau ditempelkan lakban

e Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis) dimasukkan ke kantong limbah medis at

V PENGELOLAAN KIPI
a Apakah format Pelaporan KIPI tersedia?
b Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (pelaporan, penanganan syok anafilakti
c Apakah perlengkapan anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
d Apakah isi perlengkapan anafilaktik sesuai dengan standar?
Isi dari perlengkapan anafilaktik terdiri dari: 
Ampul Epinefrin 1 : 1000 
Ampul Deksametason
Beberapa spuit 1 mL 
Beberapa infus set 
Beberapa Larutan NaCl 0.9 % (500 ml) atau Dextrose 5% (500 ml)
e Apakah tersedia perlengkapan lainnya: Perlengkapan Oksigen (Selang Oksigen, Tabung Oksigen dll), Tensim

VI COLD CHAIN
Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier sesuai standar, vaccine carrier yang digunakan dilengkapi de
a
dengan ukuran vaccine carrier
b Apakah pelarut disimpan di vaccine carrier?
c Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langs
d Apakah vaksin yang sudah dilarutkan/dibuka disimpan di antara busa (spons) di dalam vaccine carrier?
 VII LOGISTIK
a Apakah jumlah vaksin yang dibawa sesuai dengan jumlah sasaran?
b Apakah jumlah pelarut sesuai dengan jumlah vaksin yang dibawa?
c Apakah jumlah ADS sesuai dengan jumlah sasaran?
d Apakah jumlah safety box sesuai dengan jumlah ADS yang dibawa?
e Apakah ADS tidak kadaluwarsa?
f Apakah tersedia cadangan vaksin dan logistik?
g Apakah vaksin dalam kondisi baik (VVM A atau B, tidak terendam air, tidak kadaluarsa)?
h Apakah pelarut vaksin tidak kedaluarsa?

VIII PENGGERAKAN MASYARAKAT/MOBILISASI SOSIAL

Tanyakan pada maksimal 5 responden atau sebanyak yang tersedia. Jika mereka menjawab "Ya" maka
jumlah responden yang tersedia terdapat satu saja jawaban tidak, maka pilih jawaban "Tidak".
a Apakah ada informasi melalui SMS, WhatsApp maupun media sosial?
b Apakah ada informasi kegiatan dari radio/TV?
c Apakah ada informasi kegiatan dari pengeras suara di tempat-tempat umum?
d Apakah ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader?
e Apakah ada informasi kegiatan dari billboard atau videotron, spanduk, poster, baliho, banner atau media c
f Apakah responden mengetahui manfaat pelaksanaan BIAN?

BILA DILAKUKAN KUNJUNGAN KE PUSKESMAS ATAU FASYANKES YANG MEMILIKI VACCINE REFRIGERATOR

IX Ruang Penyimpanan Vaksin

a Apakah Puskesmas/fasyankes lainnya menggunakan vaccine refrigerator sesuai standar?
b Apakah terdapat alat pemantau suhu kontinyu/analog yang berfungsi?
d Apakah vaksin disimpan pada suhu 2-8 derajat celcius
e Apakah petugas mencatat suhu dalam refrigerator pada grafik suhu harian?
f Apakah penyusunan vaksin sudah sesuai standar (vaksin sensitif beku diletakkan jauh dari evaporator)
g Apakah ada pencatatan stok vaksin ?

X Penanganan KIPI
a Apakah obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia?
b Apakah terdapat tenaga terlatih untuk menangani KIPI?
c Apakah terdapat SOP tatalaksana penanganan KIPI?
d Apakah terdapat mekanisme rujukan yang jelas?

XI Manajemen Limbah
a Apakah ada SOP penanganan limbah medis?
 b Apakah terdapat tempat penyimpanan sementara untuk limbah medis?
c Apakah ada mekanisme pengelolaan limbah medis?

BILA MEMUNGKINKAN, OBSERVASI DAN HITUNG (di akhir kunjungan supervisi)

1 Jumlah sasaran Campak Rubela
2 Jumlah anak yang sudah mendapatkan imunisasi tambahan Campak-Rubela
3 Jumlah vaksin Campak-Rubela yang dibawa (vial)
4 Jumlah vaksin Campak-Rubela yang sudah terpakai (vial)
NISASI ANAK NASIONAL TAHUN 2022

No. HP: Unit Organisasi:

Kecamatan :

satu) Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak

Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak

Ya
Ya
Ya
unisasi? Ya
ggu memiliki jarak aman 1 – 2 meter? Ya
Ya

or untuk 50 suntikan pada posyandu

Ya
pelayanan) Ya
Ya
Ya
kor (Nilai) 100%
Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak

da saat pelayanan berlangsung? Ya

vaksin? Ya

? Ya

n?
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Ya
 Tidak

kan vaksin? (Jika menggunakan kapas basah, ditunggu sampai kering Ya

ing)? Tidak
Tidak

udah diberikan tinta penanda pada jari tangan Ya

B. Polio Oral C. IPV

Aplikasi SehatIndonesiaKu Ya
kor (Nilai) 100%
Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak
Tidak

box (tidak dilakukan recapping)? Ya

ah medis terpisah? Ya
tempat yang aman dalam kondisi tertutup dengan diberi tanda silang (X)
Ya

sukkan ke kantong limbah medis atau kantong plastik yang diberi tanda? Ya
100%
Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak
Ya
aporan, penanganan syok anafilaktik, mekanisme rujukan) Ya
Ya
Ya

Oksigen, Tabung Oksigen dll), Tensimeter, Stetoskop. Ya

100%
Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak
arrier yang digunakan dilengkapi dengan kotak dingin (cool pack) sesuai
Ya
Ya
terhindar dari sinar matahari langsung? Ya
spons) di dalam vaccine carrier? Ya
 100%

Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
dak kadaluarsa)? Ya
Ya
100%
Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak

Jika mereka menjawab "Ya" maka pilih jawaban "Ya", jika kurang dari
aka pilih jawaban "Tidak".
Ya
Ya
umum? Ya
Ya
poster, baliho, banner atau media cetak lain Ya
Ya
100%
IKI VACCINE REFRIGERATOR

Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak

or sesuai standar? Ya
Ya
Ya
rian? Ya
diletakkan jauh dari evaporator) Ya
Ya
100%
Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
100%
Ya atau Tidak Skor Ya atau Tidak
Ya
s? Ya
Ya
100%
)

ubela
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Skor

Skor
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
10
Skor

1
1

1
1
1
 1

1
1
1
1

1
12
Skor
1

1
1

1
5
Skor
1
1
1
1

1
5
Skor

1
1
1
1
 4

Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
8
Skor

1
1
1
1

1
1
6

Skor
1
1
1
1
1
1
6
Skor
1
1
1
1
4
Skor
1
1
1
3