LAMPIRAN 3

Tel : 06-4981572
Faks : 06-4981376
E-mail : nha1001@moe.ed.my
Laman web : http://kvjuasseh.moe.edu.my

BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN

NAMA PELAJAR :
PROGRAM :
NO. KAD PENGENALAN :
NAMA IBU BAPA / PENJAGA :
NO. TELEFON :

1. Adakah anak tuan/puan mengalami gejala-gejala berikut:

a) Demam (Suhu badan: …………) Ya Tidak
b) Batuk Ya Tidak
c) Selesema Ya Tidak
d) Sakit Tekak Ya Tidak
e) Sesak Nafas Ya Tidak
f) Sakit Dada Ya Tidak
g) Menggigil Ya Tidak
h) Hilang Deria Rasa Ya Tidak
i) Lain-lain: ………………………… Ya Tidak

2. Adakah anak tuan/puan pernah disahkan positif COVID-19? Ya Tidak

3. Adakah anak tuan/puan mempunyai kontak rapat dengan individu yang disahkan
Ya Tidak
positif COVID-19?

4. Adakah anak tuan/puan mempunyai kontak rapat kepada individu yang sedang
Ya Tidak
menjalani kuarantin di rumah?

5. Adakah anak tuan/puan sedang menjalani Perintah Kawalan Kuarantin di rumah

Ya Tidak
seperti yang diarahkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia?

6. Adakah anak tuan/puan mempunyai ahli keluarga yang tinggal serumah dengan
Ya Tidak
Patient Under Investigation (PUI) atau Person Under Surveillance (PUS)?

7. Adakah anak tuan/puan melancong ke kawasan yang berisiko dalam tempoh 14 hari?
Jika YA, nyatakan tempat dilawati:
Ya Tidak
Tarikh :______________

8. Adakah anak tuan/puan pernah menghadiri majlis / perjumpaan yang dikaitkan

Ya Tidak
dengan kes positif COVID-19?

Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga :______________________ Tarikh :_________________

*Nota: Borang ini hendaklah diserahkan kepada pihak kolej sebelum menjalani SEMASA PENDAFTARAN