LEMBAR PENJELASAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Kami mahasiswa Pendidikan Profesi Ners Universitas Ngudi Waluyo sedang

melakukan Pratik Belajar Lapangan Stase Komunitas dan akan melakukan observasi
kepada masyarakat terkait COVID-19 disekitar wilayah Bapak/Ibu/Sdra/Sdri
semuanya

Oleh sebab itu kami mohon partisipasi dari Bapak/Ibu/Sdra/Sdri untuk melakukan
pengisian lembar angket/kuesioner kami sesuai kondisi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri. Apabila
Bapak/Ibu/Sdra/i bersedia, dimohon untuk dapat memilih Ya pada kolom dibawah.
Atas perhatian serta kesediaan Bapak/Ibu/Sdra/i, saya ucapkan terima kasih.

Semarang, Juni 2021

Mahasiswa Profesi Ners Universitas Ngudi waluyo

PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN:

□ Ya
□ Tidak
 FORM PENGKAJIAN

Praktik Belajar Lapangan Komunitas

2021

PETUNJUK PENGISIAN

1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga

dengan menklik pada lingkaran jawaban yang telah tersedia.
2. Jawaban dapat lebih dari 1 (*).
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan
dijamin kerahasiaannya.
4. Setiap pertanyaan wajib diisi
I. DATA INTI
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Agama
5. Suku
6. Pendidikan/ Pendidikan Terakhir
7. Pekerjaan
8. Status Perkawinan
9. Alamat Lengkap
10. Email
11. No HP
12. No Whatsapp
13. Bahasa yang digunakan sehari- hari

II. DATA SUBSYSTEM

A. GEOGRAFI
1. Apakah jarak rumah anda dengan rumah tetangga lebih dari 1 meter?
□ Ya
□ Tidak

2. Apakah di daerah tempat tinggal anda masih ada warga yang berkumpul
atau yang tidak menjalankan social distancing?
□ Ya
□ Tidak
3. Jika masih ada warga yang berkumpul, apakah warga sudah menjaga jarak
(± 1,5-2 meter)?
□ Ya
□ Tidak

4. Jika masih ada warga yang berkumpul dalam kondisi pandemi COVID- 19
ini, apakah warga sudah menggunakan masker?
□ Ya
□ Tidak

5. Apakah tiap- tiap rumah di daerah tempat tinggal anda sudah tersedia
fasilitas cuci tangan?
□ Ya
□ Tidak

6. Jika menyediakan fasilitas cuci tangan, apakah di tempat cuci tangan

menggunakan air yang mengalir ?
□ Ya
□ Tidak

7. Jika menyediakan fasilitas cuci tangan, apakah sudah tersedia sabun?

□ Ya
□ Tidak

8. Apakah sabun yang anda gunakan mengandung desinfektan?

□ Iya
□ Tidak
9. Apakah jenis sabun yang anda gunakan untuk cuci tangan?
□ Sabun cair
□ Sabun batang

10. Jika menggunakan sabun cair, apakah tempat penyediaan sabun cair
tertutup (sehingga tidak ada bakteri/kuman yang masuk)?
□ Ya
□ Tidak

11. Jika menggunakan sabun batang, apakah memperhatikan prinsip dimana

tidak ada air yang menggenang di tempat peletakan sabun (supaya tidak
ada bakteri/kuman yang masuk)?
□ Ya
□ Tidak

12. Apakah di daerah tempat tinggal anda sudah melaksanakan program

vaksinasi Covid-19 Sinovac?
□ Belum
□ Sudah

13. Apakah anda siap untuk menerima Vaksin Covid-19 Sinovac?

□ Ya
□ Tidak

14. Jika anda siap untuk menerima Vaksin Covid-19 Sinovac, apakah anda
mengetahui apa saja hal yang boleh dilakukan dan tidak boleh dilakukan
sebelum dan sesudah vaksin?
□ Ya, saya tahu
 □ Tidak tahu

15. Jika anda belum siap menerima Vaksin Covid-19 Sinovac, apakah alasan
nya?
………….

16. Apakah di daerah tempat tinggal anda ada layanan kesehatan yang
memberikan informasi terkait dengan pandemic Covid-19?
□ Ya
□ Tidak

17. Jika iya apakah bentuk informasi yang diberikan?

□ Poster
□ Pengumuman dari mobil puskesmas
□ Lain-lain, Sebutkan…..

B. DEMOGRAFI
1. Setelah adanya pandemi COVID- 19 ini, bagaimana kondisi daerah tempat
tinggal anda. Apakah :
□ Tenang
□ Sepi
□ Biasa (seperti keadaaan sebelum adanya pancemi COVID- 19)
□ Ramai

2. Apakah anda sudah mendapatkan/mencari informasi terkait Covid-19?

□ Sudah
□ Belum
 3. Jika sudah bagaimana respon anda setelah mendapat informasi tersebut?
□ Menjadi was-was/Takut
□ Menerapkan informasi tersebut
□ Tidak menghiraukan informasi tersebut

4. Apakah tetangga anda ada yang terpapar Covid-19 (positif Covid-19)?

□ Ya
□ Tidak

5. Apakah tetangga anda ada yang melakukan isolasi mandiri?

□ Ya
□ Tidak

6. Apakah yang anda lakukan jika menemukan tetangga anda yang terpapar
Covid-19?
□ Melaporkan ke petugas kesehatan
□ Membiarkan saja
□ Menghindari karena takut
□ dll, sebutkan …………..

C. ETNIK/SUKU/BUDAYA/NILAI
1. Apakah anda yakin dan percaya dengan semua upaya pemerintah (social
distance, psycial distance, memakai masker, mencuci tangan, dan
vaksinasi) dalam mencegah atau menangani COVID- 19?
□ Ya
□ Tidak
2. Apakah anda percaya bahwa kalau kita bahagia dan berfikir positif, covid
19 tidak bisa masuk dalam tubuh kita?
□ Percaya
□ Tidak percaya

3. Sesuai keyakinan agama anda, apakah anda percaya bahwa covid-19 akan
hilang?
□ Percaya
□ Tidak percaya

4. Apa yang bisa anda lakukan secara agama untuk menigkatkan kekebalan
tubuh?
(contoh : beribadah, sholat, dzikir, dll)
Jawaban : ..........

5. Sesuai keyakinan agama anda, apa yang anda lakukan jika Covid-19 ini
ada di tetangga anda?
□ Memberi dukungan/doa
□ Menjauhi karena takut
□ Dll, sebutkan ………..

6. Apa yang bisa dilakukan bersama tetangga anda, untuk mencegah virus
covid-19 di lingkungan anda?
Jawaban……..

7. Jika ada anggota keluarga anda yang memiliki tanda gejala Covid-19 apa
yang anda lakukan sesuai dengan kepercayaan/keyakinan anda?
□ Di bawa ke tempat Pelayanan Kesehatan
 □ Dibawa ke dukun
□ Di obati sendiri
□ Upaya lain (contoh: dipijit, jamu tradisional, dll)
Jika YA, Sebutkan......

D. LINGKUNGAN FISIK
1. Bagaimana kondisi iklim/cuaca di daerah anda ?
□ Kemarau
□ Tidak Menentu
□ Hujan
□ Lain-lain, sebutkan…..

2. Apakah dengan kondisi iklim dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi

kesehatan anda di tengah pandemic Covid-19 ?
□ Iya
□ Tidak

3. Apakah cahaya matahari dapat masuk kerumah anda ?

□ Iya
□ Tidak

4. Bagaimana kepadatan penduduk didaerah anda? Apakah terdapat jarak

antara rumah 1 dengan rumah yang lainnya?
□ Iya
□ Tidak

5. Dimanakah warga biasanya berkumpul ?

 □ Musholla
□ Balai Desa
□ Pos Ronda
□ Lain-lainnya, Sebutkan……

6. Apakah ditempat perkumpulan (Musola, Masjid, Pos Ronda dan lain-

lain) di dusun anda disediakan fasilitas cuci tangan dengan air
mengalir?
□ Iya
□ Tidak

7. Bagaimana cara warga untuk mencegah Covid-19 dilingkungan tempat

tinggal anda ?
□ Malakukan pshycal distancing (minimal 1,5-2 meter)
□ Memakai masker
□ Mencuci tangan
□ Berjemur pada pagi hari
□ Meningkatkan imun (dengan makan makanan sehat, olahraga, dl)
□ Bersedia mengikuti program vaksinasi Covid-19 Sinovac
□ Ya, semua dilakukan

8. Apakah dilingkungan tempat tinggal anda sudah diterapkan social

distancing ?
□ Iya
□ Tidak
 9. Apakah dilingkungan tempat tinggal anda diterapkan aturan dilarang
berpergian? (kecuali ada kebutuhan mendesak)
□ iya
□ tidak

E. PENDIDIKAN
1. Apakah di keluarga anda ada yang buta huruf?

□ Ada
□ Tidak

2. Apakah sudah ada informasi terkait Covid- 19, pencegahan, dan

pelaksanaan Vaksin Covid-19 Sinovac yang disampaikan di daerah
tempat tinggal anda?
□ Sudah
□ Belum

3. Jika sudah ada informasi terkait Covid- 19, pencegahan, dan

pelaksanaan Vaksin Covid-19 Sinovac, darimanakah sumber informasi
yang anda?
□ Ketua RT/RW atau warga setempat
□ Televisi/ Radio
□ Media Sosial (Instagram, twitter, facebook, dll)
□ Internet
□ Surat kabar/ Poster/ dll
□ Dll, sebutkan ….
4. Apakah anda dapat menyaring informasi yang anda dapatkan (akurat
atau hoax)?
□ Ya
□ Tidak

5. Apakah anda mengakses/ membuka informasi dari website COVID-19

(Kemenkes, Jateng Tanggap, dll)?
□ Ya
□ Tidak

6. Apakah anda aktif mengikuti perkembangan berita terkait COVID- 19

saat ini?
□ Ya
□ Tidak

7. Apakah anda sudah mendapat informasi mengenai tanda dan gejala

COVID-19?
□ Sudah
□ Belum

8. Apakah demam >380 C, batuk pilek, sesak nafas, sakit tenggorokan,

dan letih, lesu merupakan tanda dan gejala dari COVID-19?
□ Ya
□ Tidak

9. Jika ada yang mengalami tanda dan gejala COVID- 19, apakah anda
sudah memiliki inisiatif untuk melaporkan ke petugas kesehatan?
□ Ya
 □ Tidak

10. Apakah anda sudah mendapat informasi mengenai cara penularan

COVID-19?
□ Sudah
□ Belum

11. Apakah COVID-19 ditularkan melalui udara atau percikan air ludah
dari orang yang positif COVID-19 saat batuk atau bersin?
□ Ya
□ Tidak

12. Apakah anda sudah mendapat informasi mengenai pencegahan

penularan COVID-19?
□ Ya
□ Tidak

13. Apakah anda melakukan pencegahan sesuai dengan anjuran

pemerintah?
□ Sudah
□ Belum

14. Apakah dengan menjaga jarak aman >1,5-2 meter dengan orang lain
dapat memutus rantai penularan COVID- 19?
□ Ya
□ Tidak
15. Apakah dengan rajin mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir atau
menggunakan hand sanitizer dapat memutus rantai penularan COVID-
19?
□ Ya
□ Tidak

16. Apakah anda sudah mengetahui 6 langkah cuci tangan?

□ Sudah
□ Belum

17. Apakah dengan menggunakan masker saat keluar rumah dapat

memutus rantai penularan COVID-19?
□ Ya
□ Tidak

18. Apakah dengan menerapkan etika batuk dan bersin dapat memutus
rantai penularan COVID-19?
□ Ya
□ Tidak

19. Apakah anda sudah mengetahui etika batuk dan bersin dengan cara
menutup mulut dan hidup dengan tisu atau punggung tangan?
□ Ya
□ Tidak

20. Apakah dengan tidak menyentuh mata, hidung, dan mulut sebelum cuci
tangan dapat memutus rantai penularan COVID-19?
□ Ya
 □ Tidak

21. Apakah anda setuju dengan berjemur bisa mencegah penularan covid
19?
□ Ya
□ Tidak

22. Apakah anda percaya virus corona akan mati saat anda berjemur?
□ Ya
□ Tidak

23. Apakah dengan meningkatkan sistem kekebalan tubuh dapat mencegah

tertularnya COVID-19?
□ Ya
□ Tidak

24. Apakah dengan olahraga dan istirahat cukup dapat meningkatkan

system kekebalan tubuh?
□ Ya
□ Tidak

25. Apakah dengan mengkonsumsi gizi seimbang (isi piringku) berupa

makanan pokok (nasi, singkong, dll), sayuran, buah, dan lauk pauk
dapat meningkatkan system kekebalan tubuh?
 □ Ya
□ Tidak

26. Apakah orang yang sudah meninggal bisa menularkan virus

corona/covid19?
□ Ya
□ Tidak

27. Bagaimana presepsi anda jika ada penderita yang menginggal akibat
Covid-19?
□ Menolak jenasah
□ Menerima, Mempercayakan jenasah diurus oleh tenaga medis

28. Apakah anda minum air mineral ± 8 gelas perhari?

□ Iya
□ Tidak
 29. Apakah anda mengetahui tetntang kebijakan pemerintah “Gotong
Royong Jogo Tonggo”? (Link:
https://corona.jatengprov.go.id/index.php/infografis-dan-hoax )
□ Iya
□ Tidak

F. EKONOMI
1. Apakah anda tetap melakukan pekerjaan anda pada masa pandemi
COVID- 19 ini?
□ Ya
□ Tidak

2. Dengan adanya pandemi COVID-19 apakah berdampak pada ekonomi

anda?
□ Ya
□ Tidak

3. Apakah anda memakai ALat Pelindung Diri seperti masker saat anda
bekerja untuk mencegah penularan Covid-19?
□ Ya
□ Tidak

4. Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan?

□ Ya
□ Tidak

5. Apakah anda menggunakan hand senitizer saat bepergian?

 □ Ya
□ Tidak

6. Apakah anda mempunyai asuransi kesehatan (JKN, BPJS, Dll) ?

□ Ya
□ Tidak

7. Apakah anda mempunyai akses untuk mendapatkan bantuan dari

pemerintah selama covid 19 ini ?
□ Ya
□ Tidak

G. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Apakah di tempat tinggal anda diterapkan karantina wilayah untuk
menjalankan program "Gotong Royong Jogo Tonggo" ?
□ Iya
□ Tidak

2. Apakah didaerah anda ada bantuan masker dari pemerintah?

□ Ada
□ Tidak

3. Apakah didaerah anda ada bantuan sembako dari pemerintah?

□ Ada
□ Tidak
4. Apakah didaerah anda ada warga yang baru datang/pendatang dari luar
kota/luar negeri?
□ Ada
□ Tidak

5. Jika ada, apakah warga tersebut lapor ke perangkat desa tentang

kedataganya?
□ Ya
□ Tidak

6. Lalu, jika ada yang datang dari luar kota/negeri apakah dilakukan
pemeriksaan rapid?
□ Ya
□ Tidak

7. Apakah ada kesadaran diri untuk isolasi selama 14 hari ketika baru
datang dari luar kota/ negeri?
□ Ada
□ Tidak

8. Apakah didaerah anda tersedia tempat isolasi diri dari desa atau
pemerintah?
□ Ya
□ Tidak

9. Apakah anda lapor ke petugas kesehatan jika ada keluarga anda yang
sakit?
□ Ya
 □ Tidak

10. Apakah anda sudah melakukan aturan pemerintah untuk melakukan

ibadah di rumah masing- masing?
□ Sudah
□ Belum

H. REKREASI
1. Terkait dengan adanya pandemic Covid-19 bertepatan dengan libur
sekolah, apakah anda ingin berpergian untuk mudik?
□ Iya
□ Tidak

2. Jika iya apakah anda wajib melakukan isolasi diri selama 14 hari?
□ Iya
□ Tidak

3. Transportasi apakah yang anda gunakan untuk mudik?

□ Kendaraan Pribadi
□ Kendaraan Umum

4. Jika menggunakan kendaraan umum apakah anda tetap menggunakan

Masker dan menjaga jarak ± 1 meter antar sesama penumpang?
□ Iya
□ Tidak
5. Apakah rumah anda dekat daerah rekreasi?
□ Iya
□ Tidak

6. Seberapa seringkah keluarga anda melakukan rekreasi bersama?

□ Tidak pernah
□ Jarang
□ Sering

7. Setelah adanya pandemic Covid-19 apakah keluarga anda tetap

melakukan rekreasi?
□ Iya
□ Tidak

8. Setelah adanya pandemic Covid-19 bagaimana cara anda untuk mengisi

waktu luang?
□ Menonton TV
□ Pergi kerumah teman
□ Rekreasi bersama kluarga
□ Lain-lain. Sebutkan…