SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT DI

POSYANDU DAN POSBINDU DI LINGKUNGAN PUSKESMAS

CILEDUG

DATA RESPONDEN
No

Umur

Alamat

Jenis Kelamain

Pekerjaan

Pemantauan kontak keluarga dan warga setempat :

1. Apakah saudara mengetahui tentang penyakit diare ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah disekitar lingkungan saudara ada yang menderita diare ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahuai tentang tanda bahaya diare yaitu; tinja
lembek sampai encer dengan frekuensi BAB 4x sehari.
a. Ya
b. Tidak

4. Bila

belum

ada

perbaikan

apakah

saudara

segera

berobat

ke

Puskesmas atau ke Rumah Sakit ?

a. Ya
b. Tidak
Tata laksana penderita batuk dan sukar bernafas pada balita
5. Apakah saudara mengetahui tentang penyakit Pneumonia ?
a. Ya
b. Tidak
6. Tanda-tanda Pneumonia adalah : demam, batuk dan nafas cepat ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apabila keluhan batuk, pilek dan demam tidak ada perbaikan, apakah
saudara segera berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah di rumah saudara ada yang merokok di dalam rumah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Selain pekerjaan rumah tangga, apakah
aktifitas fisik ?
a. Ya
b. Tidak

saudara rutin melakukan

10. Apakah saudara mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ?

a. Ya
b. Tidak
11. Sebelum dan Sesudah melakukan aktifitas, apakah saudara selalu
mencuci tangan di air mengalir dengan menggunakan sabun?
a. Ya
b. Tidak
12. Perlukah dilakukan penyuluhan secara berkala di tempat saudara ?
a. Ya
b. Tidak
Penyakit Tidak Menular ( PTM)
13. Apakah Umur, Jenis kelamin dan keturunan adalah faktor resiko dapat
menyebabkan penyakit tidak menular ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah perilaku seperti merokok, minuman berakohol, aktifitas fisik
dan stres dapat menimbulkan penyakit yang tidak menular ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah di tempat ibu sudah ada Posbindu PTM ?
a. Ya
b. Tidak

16. Perlukah dilakukan skrinning sejak dini dimulai dari usia 15 tahun
untuk mengetahui beresiko atau tidak terhadap penyakit tidak
menular ?
a. Ya
b. Tidak
17. Diabetes Melitus (kencing manis), Hipertensi (darah tinggi), dan
kanker adalah contoh dari penyakit tidak menular ?
a. Ya
b. Tidak
18. Posbindu PTM adalah salah satu sarana yang bertujuan untuk
mencegah timbulnya faktor resiko PTM dan mengendalikan faktor
resiko PTM yang sudah ada agar terhindar dari terjadinya PTM?
a. Ya
b. Tidak