PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA

Jl. Bulu Masomba No. 119, Kawatuna Tlp. (0451) 454240
puskesmaskawatuna@gmail.com

SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

KOESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS KAWATUNA
Tahun 2020

IDENTITAS RESPONDEN
Tanda Tangan Responden
Nama/Inisial:
Alamat :
Umur :
Pendidikan : SD SMP SMA DIPLOMA S1/S2/S3

Petunjuk pengisian koesioner

Silahkan Memberi Tanda (X) Pada Jawaban Yang Menurut Anda Paling Benar.

A. PROGRAM PROMKES
1. Menurut anda Apakah anda setuju ada pos kesehatan Desa/ kelurahan di wilayah
kelurahan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda Apakah penting dilaksanakan kegiatan penyuluhan tentang perilaku
hidup bersih dan sehat (PHBS) di masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda apakah kader posyandu perlu diberikan pelatihan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut anda apakan anda setuju tentang pemberian/pemasangan brosur,lieflet
poster tentang kesehatan di kantor Kelurahan, Sekolah, dan Kantor pelayanan
Kesehatan sebagai bentuk informasi kesehatan pada masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak
5. Untuk mengurangi kasus penyalah gunaan Narkoba/NAPZA, di kalangan anak- anak
apakah anda setuju dilakukan kegiatan penyuluhan tentang NARKOBA/NAPZA di
sekolah ?
a. Ya

Koesioner identifikasi kebutuhan masyarakat uptd Puskesmas Kawatuna Page 1

 b. Tidak

6. Menurut anda apakah kegiatan posyandu itu dibutuhkan oleh masyarakat?

a. Ya
b. Tidak

B. PROGRAM KESLING
1. Menurut anda apakah anda setuju kalo petugas kesehatan melakukan kunjungan rumah
pembinaan rumah sehat?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda apakah perlu petugas kesehatan melaksanakan pemeriksaan sanitasi
pada tempat tempat umum ?
a. ya
b. tidak
3. Menurut anda apakah peru petugas kesehatan melakukan pemeriksaan tempat
pengolahan makanana dan minuman (TPM) seperti rumah makan, industri rumah
tanggayang mengolah makanan dan minuman yang ada di lingkungan masyarakat?
a. Ya
b. Tdk
4. Menurut anda apakah anda setuju ada kegiatan pemicuan STBM di masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut anda apakah anda setuju petugas kesehatan memberikan konseling pada
pasien yang menderita penyakit berbasis lingkungan?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut anda apakah anda setuju kalo petugas kesehatan melakukan pemantauan
layak sehat pada depot airminum yang ada di lingkungan masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut anada apakah anda setuju kalo petugas kesehatan melakukan pemeriksaan
jajanan sehat di sekolah- sekolah?
a. Ya
b. Tidak

C. PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

1. Menurut anda apakah pemeriksaan kehamilan perlu dilakukan sejak awal kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda setelah ibu melahirkan apakah petugas kesehatan/ bidan perlu
melakukan kunjungan untuk pemerikasaan pasca ibu melahirkan?
a. Ya
b. Tidak

Koesioner identifikasi kebutuhan masyarakat uptd Puskesmas Kawatuna Page 2

 3. Menurut anda jika ada ibu hamil yang berisiko apakah perlu adanya kegiatan
pemantauan oleh petugas kesehatan/bidan agar ibu tersebut tetap sehat?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut ibu apakah Pentig perlu melakukan pemeriksaan 4x selama kehamilan.
a. Ya
b. tidak
5. Menurut anda apakah pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan di pustu poskesdes
posyandu?
a. Ya
b. tidak
6. Menurut anda apakah persalinan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

7. Menurut anda apakah perlu kader kesehatan mengujungi ibu hamil yang berisiko?
a. Ya.
b. Tidak

D. PROGRAM GIZI
1. Menurut anda apakah penting petugas gizi melakukan penilaian tentang status gizi
kurang dan gizi buruk di posyandu?
a. Ya
b. tidak
2. Menurut anda apakah penting pemberian vitamin A dilakukan di posyandu, TK dan
PAUD?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut anda pemberian tablet fe (tablet tambah darah) penting di berikan ibu
hamil melalui kegiatan di posyandu, poskesdes dan pustu?
a. Ya
b. tidak
4. Menurut anda apakah perlu petugas kesehatan melakukan pemeriksaan penggunaan
garam komsumsi keluarga untuk mengetahui kadar garam yang mengandung iudium?
a. Ya
b. tidak
5. Menurut anda apakah penting dilaksanakan kegiatan penyuluhan tentang ASI Eklusif?
a. Ya
b. tidak
6. Menurut anda jika di temukan kasus Gizi kurang dan Gizi buruk apakah perlu petugas
kesehatan melakukan kunjungan rumah pada bayi dan balita yang mengalami gizi
kurang dan gizi buruk tersebut?
a. Ya
b. tidak

Koesioner identifikasi kebutuhan masyarakat uptd Puskesmas Kawatuna Page 3

 E. PROGRAM IMUNISASI
1. Menurut anda apakan kegiatan imunisasi HB0,BCG,POLIO,COMBO,CAMPAK untuk bayi
perlu dilakukan oleh petugas kesehatan di posyandu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda setuju kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah CAMPAK , DT dan Td, di
laksanakan di sekolah oleh petugas kesehatan.
a. Ya
b. Tidak
3. Untuk pencegahan penyakit tetanus menurut anda Apakah perlu untuk dilakukan
imunisasi TT Bagi remaja putri disekolah?
c. Ya
d. Tidak

F. PROGRAM DBD
1. Menrut anda apakan anda setuju petugas kesehatan atau kader kesehatan membagikan
bubuk abate pada rumah tangga yang berisiko terkena DBD ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda setuju jiaka ada kasus DBD petugas kesehatan melakukan
pemantauan/survey jentik di lingkungan rumah warga yang berdekatan dengan
penderita DBD agar warga disekitar tidak terjangkit Demam berdarah.
a. ya
b. Tidak
3. Menurut anda apakah penyuluhan tentang demam berdarah perlu dilakukan?
a. ya
b. Tidak

G. PROGRAM IMS
1. Menurut anda apakah anda setuju kalo ibu hamil dilakukan pemeriksaan HIV agar resiko
anak tertular HIV dapat di cegah saat melahirkan?
a. Iya
b. Tidak
2. Menurut anda apakah anda setuju petugas kesehatan melakukan kegiatan penyuluhan
tentang bahaya penyakit Infeksi Menular Sexs?
a. Iya
b. Tidak

H. PROGRAM TB
1. Menurut anda pakah anda setuju petugas kesehatan melakukan kunjungan rumah
penderita tuberklosis?
a. Ya
b. Tidak

Koesioner identifikasi kebutuhan masyarakat uptd Puskesmas Kawatuna Page 4

 2. Menurut anda apakah anda setuju petugas kesehatan melakukan pengawasan minum
obat pada penderita TB Paru ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda apakah anda setuju petugas kesehatan melakukan pemeriksaan kontak
serumah pada penderita TB untuk mengetahui dan mencegah anggota keluarga yang
tertular TB ?
c. Ya
d. Tidak

I. PROGRAM KUSTA
4. Menurut anda pakah anda setuju petugas kesehatan melakukan kunjungan rumah
penderita penyakit kusta?
c. Ya
d. Tidak
5. Menurut anda apakah anda setuju petugas kesehatan melakukan pengawasan minum
obat pada penderita kusta ?
e. Ya
f. Tidak
6. Menurut anda apakah anda setuju petugas kesehatan melakukan pemeriksaan kontak
serumah pada penderita kusta untuk mengetahui dan mencegah anggota keluarga yang
tertular kusta ?
g. Ya
h. Tidak

J. PROGRAM DIARE
1. Menurut Anda apakah Perlu Dilakukan Kunjungan Rumah Untuk Pasien Penderita Diare
sedang/berat ?
a. Ya
b. Tidak

K. PROGRAM PTM
1. Apakah anda setuju jika ada pelayanan pemeriksaan Darah ( kolestrol, asam urat, Gula
dara, dan Kolestrol ) di posbindu PTM
a. Ya
b. tidak
2. Apakah anda setuju jika ada pelayannan posbindu PTM di kelurahan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda apakah perlu adanyanya larangan merokok di pasilitas kesehatan dan
pendidikan ?
a. Ya
b. Tidak

Koesioner identifikasi kebutuhan masyarakat uptd Puskesmas Kawatuna Page 5

 L. PROGRAM TUMBANG
1. Menurut anda apakah penting pemantauan/pemeriksaan tumbuh kembang anak ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda apakah petugas kesehatan perlu melakukan pemantauan tumbuh
kembang anak di posyandu?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda apakah petugas kesehatan perlu melakukan pemantauan tumbuh
kembang anak prasekolah di PAUD?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut anda perlu kah petugas kesehatan memberikan penyuluhan individu kepada
orangtua anak tentang tumbuh kembang bayi balita dan anak prasekolah pada saat
meberikan pelayanan tumbuh kembang?
a. Ya
b. Tidak

M. PROGRAM MALARIA
1. Apakah anda pernah mendengar tentang openyakit malaria?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda setuju ada kegiatan pelayanan penyakit malaria di puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda apakah penderita malaria perlu mendapatkan pemeriksaan?
a. Ya
b. Tidak
N. PROGRAM RABIES
1. Menurut anda apakah gigitan hewan itu berbahaya?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda Apakah perlu orang yang digigit binatang peliharaan harus di bawa
kepuskesmas untuk diobati?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda apakah orang digigit binatang peligaraan bisa terkena penyakit rabies?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut anda apakah orang yang digigit binatang peliharaan perlu di berikan suntikan
anti rabies?
a. Ya
b. Tidak

Koesioner identifikasi kebutuhan masyarakat uptd Puskesmas Kawatuna Page 6

 O. PROGRAM SURVELANS
1. Menurut anda apakah perlu adanyan sosialisasi tentang kejadian luar biasa KLB di
masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda apakah KLB itu berbahaya bagi kesehatan masyarakat?
a. Ya
b. Tidak

P. PROGRAM ISPA
1. Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit ISPA?
a. ya
b. Tidak

Q. PROGRAM UKGM
1. Menurut anda apakah kegiatan pelayanan pemeriksaan gigi perlu dilakukan di
posyandu?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda apakah kegiatan pelayanan pemeriksaan gigi perlu dilakukan di PAUD/TK?
c. Ya
d. Tidak

R. PROGRAM KESEHATAN JIWA/NAPZA

1. Menurut anda apakah anda setuju jika petugas kesehatan melakukan kunjungan rumah
pada penderita gangguan jiwa berat ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Menurut anda apakah anda setuju ada kegiatan sosialisasi tentang bahaya narkoba di
masyarakat dan sekolah untuk mengurangi kasus gaguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak

S. PROGRAM LANSIA
1. Menurut anada apakan anda setuju ada kegiatan pelayanan kesehatan lansia di
kelurahan?
a. ya
b. Tidak
2. Menurut anda apakah anda setuju ada kegiatan senam lansia di kelurahan?
a. ya
b. Tidak
3. Menurut anda apakah perlu ada kegiatan posyandu lansia di kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

Koesioner identifikasi kebutuhan masyarakat uptd Puskesmas Kawatuna Page 7

 T. PROGRAM UKS
1. Menurut anda apakah usaha kesehatan sekolah itu penting?
a. Ya
b. Tidak

3. Menurut anda apakah anda setuju adanya pembinaan UKS pada guru di sekolah?
a. Ya
b. Tidak

U. PROGRAM MATRA
1. Menurut anda apakah puskesmas perlu untuk melakukan pemeriksaan kesehatan haji
bagi masyarakat yang mau naik haji
a. Ya
b. Tidak

V. PROGRAM KES. INDRA

1. Menurut anda apakah pelayanan kesehatan mata penting dilakukan di puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak

W. PROGRAM KES. OLAHRAGA

1. Menurut anda apakah anda setuju jika petugas kesehatan melaksanakan kegiatan
pembinaan kesehatan pada klub olahraga yang ada di wilayah kerja puskesmas?
a. Ya
b. Tidak

X. PROGRAM KES. TRADISIONAL

1. Menurut anda apakah penyehat teradisional yang ada dimasyarakat perlu memiliki izin
dan STPT?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda apakah petugas kesehatan perlu melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap penyehat tradisional yang ada di masyarakat?
a. Ya
b. Tidak

Y. PROGRAM UKK
1. Menurut anda jika ada kelompok pekerja informal apakah anda setuju kalo petugas
kesehatan melakukan pelayanan kesehatan pada kelompok pekerja yang ada di
wilayah kelurahan
a. Ya
b. Tidak

Koesioner identifikasi kebutuhan masyarakat uptd Puskesmas Kawatuna Page 8

 2. Menurut anda jika ada kelompok pekerja informal/formal apakah anada setuju kalo ada
pos kesehatan kerja di lingkungan kelurahan?
a. Ya
b. Tidak

Koesioner identifikasi kebutuhan masyarakat uptd Puskesmas Kawatuna Page 9