Data Identitas Keluarga

Nama Responden :
Umur Responden :
Jenis Kelamin Responden :
Pendidikan terakhir Responden :
Pendidikan Responden Responden :
Pekerjaan Responden :
Jumlah Anggota Keluarga :

INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN

KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS DTP CIASEM

A. KIA/KB
1. Apakah semuaibuhamildiperiksakePosyandu?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua ibu hamil di desa saudara sudah memeriksakan kehamilannya
minimal 4x ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah semua ibu hamil di desa saudara melakukan pemeriksaan kehamilannya
dibawah usia 3 bulan?
a. Ya b. Tidak
4. Apakahibuhamilmeminum FE 90 Tablet selamahamil
a. Ya b. Tidak
5. Apakah saudara mengetahui adanya kelas ibu hamil dan kelas ibu balita di desa
saudara?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah semua ibu bersalin di desa anda di tolong oleh bidan atau tenaga
kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakahsaudaratahuibuhamil, ibubersalin dan ibunifas yang beresiko?
a. Ya b. Tidak
8. Apakahsaudaratahumanfaatmengikutikontrasefsi (KB) jangkapanjang?
a. Ya b. Tidak
9. Apakahsaudaramengetahuijenis-jeniskontrasepsi( KB )?
a. Ya b. Tidak

B. GIZI
1. Apakah di desa saudara masyarakatnya mengetahui jadwal kegiatan posyandu?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah di desa saudara semua bayi dan balita di timbang setiap bulan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah di desa saudara semua bayi di beri ASI Eksklusif?
a. Ya b. Tidak
 4. Apakah di desa saudara masyarakatnya mengetahui bulan pemberian vit A?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah di desa saudara masyarakatnya mengetahui cara penyajian makanan yang
benar untuk balita?
a. Ya b. Tidak
6. Apakahsaudaratahu yang dinamakanbayi / balitagiziburuk?
a. Ya b. Tidak
7. Apakahsaudaramengetahuiadanyapelayanankhususuntukbayi/balitagiziburuk?
a. Ya b. Tidak
8. Apakahsaudaramengetahuitentangkeluargasadargizi?
a. Ya b. Tidak

C. PROMKES
1. Apakahposyandu di desasaudarasesuaijadwal?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah jumlah kader di setiap posyandu berjumlah 5 orang?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui bahwa petugas kesehatan selalu memberikan
penyuluhan?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah di desa saudara masyarakatnya mengetahui bahwa di posyandu
mendapatkan pelayanan seperti imunisasi, pemeriksaan ibu hamil, pelayanan KB,
dan pemeriksaan lansia?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah saudara mengetahui tentang PHBS?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah di desa saudara masyarakatnya menerapkan perilaku hidup bersih sehat
dan sehat dalam kehidupan sehari-hari?
a. Ya b. Tidak

D. KESLING
1. Apakah di desa saudara masyarakatnya masih ada yang merokok di dalam rumah?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah di desa saudara semua rumah memiliki ventilasi udara?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah di desa saudara ada tempat pembuangan sampah akhir?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah di desa saudara masyarakatnya masih banyak yang belum memiliki SPAL
(Saluran Pembuangan Air Limbah)?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah di desa saudara masyarakatnya masih ada yang BAB (Buang Air Besar)
sembarangan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakahsaudaramengetahuiadanyapemeriksaankesehatanditempat industry oleh
petugaskesehatan?
a. Ya b. Tidak
 7. Apakahsaudaramenggunakan air jernihtidakberbau dan tidakberasa?
a. Ya b. Tidak

E. P2P (Pencegahan dan Pengendalian Penyakit)

1. Apakah saudara mengetahui bayi yang berumur 1 tahun sudah mendapatkan
imunisassi dasar lengkap?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah di desa anda masyarakatnya mengetahui perkembangan atau pengobatan
pada kasus anak dengan batuk sesak (pneuomonia)?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah di desa saudara masyarakatnya masih ada yang menderita penyakit TB
Paru?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah di desa saudara masyarakatnya mengetahui jika penyakit TB Paru dapat
diobati atau dilayani di puskesmas?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah di desa saudara masyarakatnya mengetahui adanya pemeriksaan HIV&IMS
di puskesmas?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah di desa saudara pernah ada yang menderita penyakit DBD yang
harussegeradilaporkankePuskesmas?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah masyarakat di desa saudara selalu melaksanakan 3M (Menguras bak mandi,
Menutup penampungan air, Mengubur barang-barang bekas) secara berkala?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah di desa saudara ada yang menderita penyakit diare?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui perttolongan pertama kasus diare?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah masyarakat di desa saudara sering mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya b. Tidak
F. MOHON SARAN DAN MASUKAN SAUDARA UNTUK PERBAIKAN PELAYANAN
UPAYA KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
......................................................