PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI NO. 63 KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP. (0260) 751 5275 & (0260) 751 6384
Email: puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

Ciasem, 31 Januari 2023

Nomor : Kepada Yth. Kepala UPTD Farmasi
Lampiran :Dinas Kesehatan Kab. Subang
Perihal : Permintaan Obat TB dan Non Oat Di Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan obat TB untuk digunakan oleh UPTD
Puskesmas Ciasem, dengan rincian sebagai berikut :

Sisa Stok Jumlah Keterangan

Nama Obat/
No. Satuan (per tgl yang (digunakan untuk
BMHP
permohonan) Diminta keperluan apa)
1 FDC 1 Dewasa Box 79 Pengobatan pasien TB
2 FDC Anak Box 23 Pengobatan pasien TB
3 Pot Dahak Pcs 400 Pengobatan pasien TB

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, Mengetahui,
Apoteker Kepala UPTD Puskesmas Ciasem

Apt. ERLITA GUSPITASARI, S.Si dr. H.DODING SAEFUDIN, S.H.,M.MKes

NRTKNA. 800.080.2017.17 NIP. 19720501 200604 1 019