PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEGET
Jalan Kesehatan No. 01 Kampung Wayenkede Distrik Seget Kode Pos 98426
Email:puskesmasseget23@gmail.com

Nomor : 094 / / PKM-SGT / XI / 2023

Lampiran :- Kepala Yth,
Perihal : Permohonan Permintaan Obat KB Kepala DP2KBP3A
Puskesmas Seget Kabupaten Sorong
di_
tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan habisnya stok alat kontrasepsi KB di Puskesmas Seget, maka dengan
ini kami bermaksud untuk mengajukan permintaan alat Kontrasepsi KB, supaya tercapai pelayanan
Optimal Kepada Masyarakat di wilayah Kerja Puskesmas Seget, adapun Daftar
Permintaan sebagai berikut :

N NAMA BARANG JUMLAH

O
1 Obat KB Suntik 3 Bulan 250 vial
2 Spoit/ alat suntik sekali pakai 3 ml 280 spoit
3 Obat KB Suntik 1 Bulan 30 Vial
4 Obat KB Pil 50 strip
5 Kondom 2 dos
6 Implat Kit 50 set

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Seget, 8 November 2023

Mengetahui Penanggung Jawab KB
Kepala Puskesmas Seget Puskesmas Seget

SELVIA P. BERWOS.S.Kep AMI NURFATRI HUNUSALELA,Amd.Keb

NIP : 197802102005022005 NIP : 199308212023212016