Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBASEN
Jl. Raya PUK Kebasen Telp.( 0281 ) 6847580 Kode Pos 53172

Surat Permohonan

Nomor :

Kepada :

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyumas

di

Purwokerto

Dengan hormat,

Segubungan dengan diketemukannya pasien Ibu hamil dengan pemeriksaan laboratorium


HBsAG dengan hasil positif (+) atas nama ......................... Umur : ............

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kebasen, Juli 2017

Kepala Puskesmas Kebasen

dr. Leni Kurniati J

NIP. 19721107 200604 2 013

Anda mungkin juga menyukai