PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBASEN
Jl. Raya PUK KebasenTelp.( 0281 ) 6847580 KodePos 53172

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800/ /X/2017
Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 8 tahun 2017 tentang
Perubahan APBD Kab. Banyumas Tahun 2017 tanggal 5 Oktober 2017.
2. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 68 tahun 2017 tentang Penjabaran APBD
Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2017 tanggal 5 Oktober 2017.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Affan Sodiq S P

Pangkat/Gol : Kontrak
NIP : -
Jabatan : Perawat

2. Nama : Nurmiyati
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III a
NIP : 19790426 201001 2 011
Perawat : Perawat

3. Nama : Wiji Astuti

Pangkat/Gol : Kontrak
NIP : -
Jabatan : Perawat

Untuk : 1. Untuk Kegiatan Pusling

2. Di Desa Tumiyang pada tanggal 14/10/2017
Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum
Perkiraan Biaya Perjalanan Dinas

No Nama Pelaksana Perkiraan Jumlah Keterangan

Perjalanan Dinas Komponen Biaya
1 Uang Saku Menggunakan Kendaraan Umum
2 Uang Saku Menggunakan Kendaraan Umum
3 Uang Saku Menggunakan Kendaraan Umum
JUMLAH

Ditetapkan di : Kebasen
Pada tanggal : 14 / 10 / 2017
Kepala Puskesmas Kebasen

dr. Leni Kurniati Jubaedah

NIP. 19721107 200604 2 013
 I. Berangkat dari : Puskesmas Kebasen
( Tempat Kedudukan )
Ke : Desa Tumiyang
Pada Tanggal : 14 / 10 / 2017
Kepala Puskesmas Kebasen

dr. Leni Kurniati Jubaedah

NIP. 19721107 200604 2 013
II.Tiba di :Desa Tumiyang Berangkat dari : Desa Tumiyang
Pada tanggal : 14 / 10 / 2017 Ke : Puskesmas Kebasen
Kepala Pada tanggal : 14 / 10 / 2017
Kepala

…………………………… ………………………………
NIP. NIP.
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Kebasen
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………… ………………………………
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

…………………………… ………………………………
NIP. NIP.

V.Tiba di : Puskesmas Kebasen Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb
( Tempat kedudukan ) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 14 / 10 / 2017 unt kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Leni Kurniati Jubaedah dr. Leni Kurniati Jubaedah

NIP. 19721107 200604 2 013 NIP. 19721107 200604 2 013

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan pengelolaan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBASEN
Jl. Raya PUK KebasenTelp.( 0281 ) 6847580 KodePos 53172

RISALAH PERJALANAN DINAS

No : 800/ / X / 2017

A. Dasar Pelaksanaan : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 8 tahun 2017

tentang Perubahan APBD Kab. Banyumas Tahun 2017 tanggal 5
Oktober 2017.
2. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 68 tahun 2017 tentang
Penjabaran APBD Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2017
tanggal 5 Oktober 2017.

B. Tempat Tujuan : Di Desa Tumiyang

C. Waktu Pelaksanaan : 14 / 10 / 2017

D. Hasil Pelaksanaan :

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Kebasen, 14 / 10 / 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. dr. Affan Sodiq ......................

2. Nurmiyati ....................

3. Wiji A ....................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBASEN
Jl. Raya PUK KebasenTelp.( 0281 ) 6847580 KodePos 53172

SURAT TUGAS
No : 800/ / VII/2015
Dasar : 1. Peraturan Daerah No. 23 Tahun 2014 tentangAnggaranPendapatandanBelanja
Daerah KabupatenBanyumasTahunAnggaran 2015, tanggal 30 Desember
2014.
2. PeraturanBupati No. 83 Tahun 2014
tentangPenjabarananggaranPendapatandanBelanja Daerah
KabupatenBanyumasTahunAnggaran 2015, tanggal 30 Desember 2014.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Wakhtum, S.Sos

Pangkat/Gol : Penata / III c
NIP : 19670603 198903 1 009
Jabatan : Staf

2. Nama : Sumariyam, Amd. Keb

Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
NIP : 19750522 200604 2 009
Jabatan : Bidan

Untuk : 1. UntukkegiatanPelayananKesehatan PUSTU

2. Di desaKaliwedi pada tanggal 13 / 07 / 2015.
Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum
Perkiraan Biaya Perjalanan Dinas

No Nama Pelaksana Perkiraan Komponen Jumlah Keterangan

Perjalanan Dinas Biaya
1 Wakhtum, S.Sos UangSaku Rp.25.000,- MenggunakanKendaraa
nUmum
2 Sumariyam, Amd. Keb UangSaku Rp.25.000,- MenggunakanKendaraa
nUmum
JUMLAH Rp.50.000,-

Ditetapkan di : Kebasen
Pada tanggal :13 / 07 / 2015
Kepala Puskesmas Kebasen

Dr. Tri Lestari K

NIP. 19700909 200212 2 004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Kebasen
( Tempat Kedudukan )
Ke : desaKaliwedi
Pada Tanggal : 13 / 07 / 2015
Kepala Puskesmas Kebasen

Dr. Tri Lestari K

NIP. 19700909 200212 2 004
II.Tiba di :desaKaliwedi Berangkat dari : desaKaliwedi
Pada tanggal : 13 / 07 / 2015 Ke : Puskesmas Kebasen
Kepala Padatanggal : 13 / 07 / 2015
Kepala

…………………………… ………………………………
NIP. NIP.
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Kebasen
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………… ………………………………
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

…………………………… ………………………………
NIP. NIP.

V.Tiba di : Puskesmas Kebasen Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb
( Tempat kedudukan ) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal :13 / 07 / 2015 unt kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Kebasen Kepala Puskesmas Kebasen

Dr. Tri Lestari K Dr. Tri Lestari K

NIP. 19700909 200212 2 004 NIP. 19700909 200212 2 004

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan pengelolaan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBASEN
Jl. Raya PUK KebasenTelp.( 0281 ) 6847580 KodePos 53172

RISALAH PERJALANAN DINAS

No : 800/ / VII / 2015

A. Dasar Pelaksanaan : 1. Peraturan Daerah No. 23 Tahun 2014

tentangAnggaranPendapatandanBelanja Daerah
KabupatenBanyumasTahunAnggaran 2015, tanggal 30 Desember
2014.
2. PeraturanBupati No. 83 Tahun 2014
tentangPenjabarananggaranPendapatandanBelanja Daerah
KabupatenBanyumasTahunAnggaran 2015, tanggal 30 Desember
2014.

B. Tempat Tujuan : Di DesaKaliwedi

C. Waktu Pelaksanaan : 13 / 07 /2015

D. Hasil Pelaksanaan :

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Kebasen, 06 / 07 /2015
Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Wakhtum, S.Sos………………..

2. Sumariyam, Amd. Keb …………

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBASEN
Jl. Raya PUK KebasenTelp.( 0281 ) 6847580 KodePos 53172

SURAT TUGAS
No : 800/ / VII/2015
Dasar : 1. Peraturan Daerah No. 23 Tahun 2014 tentangAnggaranPendapatandanBelanja
Daerah KabupatenBanyumasTahunAnggaran 2015, tanggal 30 Desember
2014.
2. PeraturanBupati No. 83 Tahun 2014
tentangPenjabarananggaranPendapatandanBelanja Daerah
KabupatenBanyumasTahunAnggaran 2015, tanggal 30 Desember 2014.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sumariyam, Amd. Keb

Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
NIP : 19750522 200604 2 009
Jabatan : Bidan

2. Nama : Supriyanti, Amd. Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II d
NIP : 19760716 200701 2 011
Jabatan : Perawat

Untuk : 1. UntukkegiatanPelayananKesehatan PUSTU

2. Di desaKaliwedi pada tanggal 27 / 07 / 2015.
Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum
Perkiraan Biaya Perjalanan Dinas

No Nama Pelaksana Perkiraan Komponen Jumlah Keterangan

Perjalanan Dinas Biaya
1 Sumariyam, Amd. Keb UangSaku Rp.25.000,- MenggunakanKendaraa
nUmum
2 Supriyanti, Amd. Kep UangSaku Rp.20.000,- MenggunakanKendaraa
nUmum
JUMLAH Rp.45.000,-

Ditetapkan di : Kebasen
Pada tanggal :27 / 07 / 2015
Kepala Puskesmas Kebasen

Dr. Tri Lestari K

NIP. 19700909 200212 2 004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Kebasen
( Tempat Kedudukan )
Ke : desaKaliwedi
Pada Tanggal : 27 / 07 / 2015
Kepala Puskesmas Kebasen

Dr. Tri Lestari K

NIP. 19700909 200212 2 004
II.Tiba di :desaKaliwedi Berangkat dari : desaKaliwedi
Pada tanggal : 27 / 07 / 2015 Ke : Puskesmas Kebasen
Kepala Padatanggal : 27 / 07 / 2015
Kepala

…………………………… ………………………………
NIP. NIP.
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Kebasen
Kepala Pada tanggal :
Kepala

…………………………… ………………………………
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

…………………………… ………………………………
NIP. NIP.

V.Tiba di : Puskesmas Kebasen Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb
( Tempat kedudukan ) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 27 / 07 / 2015 unt kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Kebasen Kepala Puskesmas Kebasen

Dr. Tri Lestari K Dr. Tri Lestari K

NIP. 19700909 200212 2 004 NIP. 19700909 200212 2 004

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan pengelolaan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBASEN
Jl. Raya PUK KebasenTelp.( 0281 ) 6847580 KodePos 53172

RISALAH PERJALANAN DINAS

No : 800/ / VII / 2015

A. Dasar Pelaksanaan : 1. Peraturan Daerah No. 23 Tahun 2014

tentangAnggaranPendapatandanBelanja Daerah
KabupatenBanyumasTahunAnggaran 2015, tanggal 30 Desember
2014.
2. PeraturanBupati No. 83 Tahun 2014
tentangPenjabarananggaranPendapatandanBelanja Daerah
KabupatenBanyumasTahunAnggaran 2015, tanggal 30 Desember
2014.

B. Tempat Tujuan : Di DesaKaliwedi

C. Waktu Pelaksanaan : 27 / 07 /2015

D. Hasil Pelaksanaan :

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Kebasen, 27 / 07 /2015
Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Sumariyam, Amd. Keb………………..

2. Supriyanti, Amd. Kep…………………