Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNUT HILIR
KECAMATAN BUNUT HILIR
Jln. Pendidikan Nomor 65 Kode POS 78761
Surel : puskesmasbunhil@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 441 / 0000 / PKS-BHR / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Bunut Hilir Kecamatan Bunut Hilir Kabupaten
Kapuas Hulu menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga
perlu beristirahat selama……………………hari dari tanggal…………………
s/d………………………

Diagnosa :

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bunut Hilir, 25 Pebruari 2020


Dokter Puskesmas Bunut Hilir

dr. MAYSARAH
NIP.19890130 201704 2 001

Anda mungkin juga menyukai