DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNUT HILIR
KECAMATAN BUNUT HILIR
Jln. Pendidikan Nomor 65 Kode POS 78761
Surel : puskesmasbunhil@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Bunut Hilir Kecamatan Bunut Hilir Kabupaten
Kapuas Hulu menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga
perlu beristirahat selama……………………hari dari tanggal…………………
s/d………………………
Diagnosa :
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
dr. MAYSARAH
NIP.19890130 201704 2 001