PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BULIAN
Jln. Jenderal Soedirman KM. 3 Muara Bulian.
Email:puskesmasmuarabulian1@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /PKM-MBL/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Muara Bulian, dengan ini
menerangkan bahwa :

Demikian surat keterangan ini dibuat, dengan mengingat sumpah saat menerima jabatan, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bulian, 16 November 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Nani Gunawan

NIP. NRPTT. 0510056592
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BULIAN
Jln. Jenderal Soedirman KM. 3 Muara Bulian.
Email:puskesmasmuarabulian1@gmail.com
SURAT KETERANGAN SEHAT
No. /PKM-MBL/X/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Muara Bulian, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama ;
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Golongandarah
Pada saat pemeriksaan ini dalam keadaan Sehat dan surat keterangan ini dapat digunakan untuk :
Persyaratan melamar pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat, dengan mengingat sumpah saat menerima jabatan, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bulian,22 MARET 2016

Dokter Pemeriksa

………………………………..
NIP/NRPTT
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BULIAN
Jln. Jenderal Soedirman KM. 3 Muara Bulian.
Email:puskesmasmuarabulian1@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. /PKM-MBL/IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Muara Bulian, Batang Hari,dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : Hermansyah
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Umur : 17 Th
Pekerjaan : EX Pelajar
Alamat yang dituju : SMK 1 Batang Hari

Pada saat pemeriksaan dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat selama 3 hari,
Mulai tanggal 02-12-2015 s.d. tanggal 04-12-2015
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dengan mengingat sumpah saat menerima
jabatan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Muara bulian, 02 Desember 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Nani Gunawan

NIP. NRPTT. 0510056592
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BULIAN
Jln. Jenderal Soedirman KM. 3 Muara Bulian.
Email:puskesmasmuarabulian1@gmail.com
SURAT KETERANGAN SEHAT
No. /PKM-MBL/IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Muara Bulian, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Sex : Laki - Laki
Umur : 32 Th
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Hutan Lindung Rt.15 Kecamatan Muara Bulian, Kab Batang Hari
Berat Badan : 50 Kg Tekanan Darah :120 /80 mmHg
Tinggi Badan : 150 Cm Golongan Darah :B

Pada saat pemeriksaan ini dalam keadaan Sehat dan surat keterangan ini dapat digunakan untuk :
Persyaratan Menikah
Demikian surat keterangan ini dibuat, dengan mengingat sumpah saat menerima jabatan, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bulian, 23 November 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Nani Gunawan

NIP. NRPTT. 0510056592
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BULIAN
Jln. Jenderal Soedirman KM. 3 Muara Bulian.
Email:puskesmasmuarabulian1@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /PKM-MBL/IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Muara Bulian, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Faisal Agus Saputra,S.Pd

Sex : Laki - Laki
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt.01,Rw.01 Kel.Sridadi, Kecamatan Muara Bulian, Batang Hari
Berat Badan : 65 Kg Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 159 Cm Golongan Darah :O

Pada saat pemeriksaan ini dalam keadaan Sehat dan surat keterangan ini dapat digunakan untuk :
persyaratan Seleksi Diklat calon kepala sekolah.Demikian surat keterangan ini dibuat, dengan
mengingat sumpah saat menerima jabatan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bulian, 02 Oktober 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Nani Gunawan

NIP. NRPTT. 0510056592
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BULIAN
Jln. Jenderal Soedirman KM. 3 Muara Bulian.
Email:puskesmasmuarabulian1@gmail.com

BUKU REGISTRASI
SURAT SEHAT DAN SAKIT