Mo

Jumlah 10 Penya
No Kelurahan/Desa Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)
Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Kanker ISPA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Muara
Merangin
Sarolangun
Batang Hari
Muaro Jambi
Tanjab Timur
Tanjab barat
Tebo
Bungo
Kota Jambi
Kota Sei Peniuh

Provinsi
 Morbiditas

Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Pra Lansia dan Lansia

hun) Lansia (Umur > 60 Tahun)
* * * Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Kanker ISPA
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Foam 22

n)
* * *
20 21 22

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan
Penyakit Terbanyak
Kegiatan Program penjarkes peserta didik kelas 1
peserta didik kelas 7 & 10 (yang mencakup target
Pusksma (yang mencakup target 100%
100% sekolah sasaran)
s sekolah sasaran)
Melaksn Jumlah Jumlah
Kab./Kota Puskesmas Cakupan
akan Peserta Cakupan Cakupan
SD yang melaksakan yang
Orientasi dijaring Didik Kelas 1 SMP SMU
penjaringan dijaring
P4K yang dijaring

1 2 3 4 5 6 7 8
Kerinci
Merangin
Sarolangun
Batang Hari
Muaro Jambi
Tanjab Timur
Tanjab barat
Tebo
Bungo
Kota Jambi
Kota Sei Peniuh

Provinsi
7 & 10 (yang mencakup target Jumlah
sekolah sasaran) Puskesmas Jumlah
Puskesmas Jumlah Jumlah
yang Kelompok
yang Puskesmas Puskesmas
Cakupan Cakupan melaksnakan Lansia / melaksanakan dengan yang
yang Puskesm kegiatan Posyandu
pelayanan Posyandu Melaksanakan
dijaring as kesehatan Lansia yang
kesehatan Lansia Aktif Home Care
remaja Aktif
santun lansia
9 10 11 12 13 14 15
 Foam 21

Jumlah Lansia yang dibina Jumlah Lansia dengan

/ yang mendapat pelayanan tingkat kemandirian

Tingkat Tingkat Tingkat

Umur 45- umur 60- umur
Kemandi Kemandi Kemandi
59 tahun 69 tahun 70 tahun
rian A rian B rian C

16 17 18 19 20 21
Sarana
s yang
membina Puskesma
bayi/ s yang Puskesma
Desa Yang Jumlah Jml Jml PKM balita/ membina
JML s yang
Memiliki Panti Rumah Dengan anak usia
Kab./Kota Komda SLB membina
Posyandu Werdha Tunggu Ruang sekolah/ Melalui Lapas/Rut
Lansia
Lansia yg dibina Kelahiran Bersalin remaja
terlantar program an
UKS
di
1 2 3 4 5 6 panti/LKS
7 8 9
Kerinci
Merangin
Sarolangun
Batang Hari
Muaro Jambi
Tanjab Timur
Tanjab barat
Tebo
Bungo
Kota Jambi
Kota Sei Peniuh

Provinsi
 s yang Puskesma
Puskesma melaksan s yang RS/RSUD/ Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar
s yang akan Tenagany Jumlah RS
melaksan Jml RS
Stimulasi a Telah Puskesma MEMILIKI Bhayangk
akan Deteksi Mendapa s yang ara yang RSU
pelayanan Poliklinik bidan
dan t memiliki Pemerinta PKM Pustu
Neonatal memiliki Khusus didesa
Intervensi Pelatihan Lansia Kit Geriatri tenaga h
Esensial Dini Kes. terlatih
sesuai Tumbuh Lansia KtP/A
standar
10 Kembang
11 dan
12 13 14 15 16 17 18 19
 Foam 20

Cakupan puskesmas yang

an KB Sesuai Standar Dokter Spesialis melaksanakan MTBS Cakupan
Jml puskesma
80-100% 60-<80% <60% s yang
Jml SpPD Dokter balita balita balita melaksan
Jml Total (Penyakit Sub sakit yang sakit yang sakit yang akan kelas
Dalam) Spesialis di MTBS di MTBS di MTBS
Geriatri ibu balita

20 21 22 23 24 25 29
Pelaporan Indikator
Sasaran 0 sasaran Jumlah Jumlah
tahun sasaran 0 anak pra Jumlah Jumlah Jumlah Peserta Peserta
Kabupaten/Kota (suviving - 4 tahun sekolah SD SMP SMU didik kelas didik kelas
infant) (5-6 th) 1 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kerinci
Merangin
Sarolangun
Batang Hari
Muaro Jambi
Tanjab Timur
Tanjab barat
Tebo
Bungo
Kota Jambi
Kota Sei Peniuh
Provinsi
 Foam 19
s yang
Jumlah Lansia s yang s yang
Jumlah Jumlah diwilayah
Jumlah diwilayah diwilayah
Peserta Pra Lansia Umur Sasaran kerjanya
Umur Puskesmas panti kerja kerjanya
didik kelas (45-59 60- 69 memiliki
70 tahun werda memiliki memiliki
10 Thn) tahun panti/LKS
SLB lapas/ruta
A
10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Laporan Penjaringan Anak Sekolah

Puskesmas Melaksanakan Puskesmas Melaksanakan Puskesmas Melaksana

Kab./ Kota
Penjaringan Kelas 1 Penjaringan Kelas 7 & 10 Penjaringan Kelas 1, 7
No Absolut Absolut
Absolut Absolut Absolut
Puskesm % Puskesm %
Sekolah Sekolah Sekolah
as as
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kerinci
Merangin
Sarolangun
Batang Hari
Muaro Jambi
Tanjab Timur
Tanjab barat
Tebo
Bungo
Kota Jambi
Kota Sei Penuh

Provinsi
 Foam 18

Puskesmas Melaksanakan
Penjaringan Kelas 1, 7 & 10
Absolut
Puskesm %
as
10 11
 NAMA KAB/KOTA PELAYANAN ANC TERPADU
TRIWULAN/TAHUN
PEMERIKSAAN BUMIL
TEKANAN DARAH (K4)
Jmlh Jmlh
Bumil Bumil
NO Kabupaten/Kota
umur < 20 umur >35 BB (K1) TB (K1) TFU(K4)
tahun tahun ABS HDK

1 Kerinci
2 Merangin
3 Sarolangun
4 Batang Hari
5 Ma. Jambi
6 Tanjab Timur
7 Tanjab Barat
8 Tebo
9 Bungo
10 Kota Jambi
11 Kota Sungai Penuh

PROVINSI

KET. HDK : Hipertensi dalam Kehamilan.

ANC TERPADU
LILA (K1) HB
PEMBERIAN
TW I TW III
PEMERIKS
AAN Gol. IMD
ABS KEK
ABS ANEMIA ABS ANEMIA Darah VIT K1
format 17

PEMBERIAN

ZALF MATA HB0

DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TRIWULAN
TAHUN Format 16
KABUPATEN

DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan
SLB
JML LAPAS/RUTAN LAPAS/RUTA
NO KAB / KOTA Kekerasan Seksual Kekerasan Fisik Kekerasan Emosional Kekerasan Penelantaran Kekerasan Trafiking Yang
TK ANAK yang Dibina N yang
Dibina Dibina
0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18
bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

1 KERINCI

2 MERANGIN

3 SAROLANGUN

4 BATANG HARI

5 MA.JAMBI

6 TANJAB TIM

7 TANJAB BAR

8 TEBO

9 BUNGO

10 KOTA JAMBI

11 SUNGAI PENUH

PROVINSI

Mengetahui Penanggungjawab

DATA SARANA KESEHATAN ANAK
TRIWULAN
TAHUN : Format 15
KABUPATEN

DATA SARANA
Puskesmas
Sarana Rujukan Kekerasan
RS melayani Terhadap Anak (KtA) Melaksanakan SDIDTK
NO KAB /KOTA Tumbuh Mampu Mampu Tata
Melaksanakan
Kembang <60% balita 60 - <80% balita 80-100% balita laksana Laksana
PKT/PRT di MTBS
P2TP2A yang dilakukan yang dilakukan yang dilakukan PKPR Kasus KtA
RSUD
SDIDTK SDIDTK SDIDTK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 KERINCI
2 MERANGIN
3 SAROLANGUN
4 BATANG HARI
5 MA.JAMBI
6 TANJAB TIM
7 TANJAB BAR
8 TEBO
9 BUNGO
10I KOTA JAMBI
11 SUNGAI PENUH
PROPINSI JAMBI

Mengetahui Penanggungjawab

DATA SDM KESEHATAN ANAK
TRIWULAN
TAHUN : Format 14
KABUPATEN :

DATA SUMBER DAYA MANUSIA

Tenaga Puskesmas terlatih Tenaga Puskesmas Puskesmas memiliki Tenaga Puskesmas terlatih Tenaga Terlatih Tata Laksana Kasus KtA
Asfiksia terlatih BBLR tenaga terlatih MTBS SDIDTK Puskesmas
NO KAB /KOTA
< 3 0rang 3 orang Dokter / Dokter
Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Perawat / Bidan
terlatih MTBS terlatih MTBS Gigi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 KERINCI
2 MERANGIN
3 SAROLANGUN
4 BATANG HARI
5 MA.JAMBI
6 TANJAB TIM
7 TANJAB BAR
8 TEBO
9 BUNGO
10 KOTA JAMBI
11 SUNGAI PENUH
PROVINSI JAMBI

Mengetahui Penanggungjawab

CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA Format 1
Tahun
Triwulan
Kabupaten

Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
KB Modern Kontrasepsi Cara Modern
Efek
Jumlah Jumlah Pasca PUS 4T Komplika Kegagala samping
NO. KABUPATEN/KOTA KB Aktif Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
PUS PUS 4T Persalina Ber KB si n
n
118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138
1 Err:518
2 Err:518
3 Err:518
4 Err:518
5 Err:518
6 Err:518
7 Err:518
8 Err:518
9 Err:518
10 Err:518
11 Err:518
12 Err:518
13 Err:518
14 Err:518
15 Err:518
16 Err:518
17 Err:518
18 Err:518
19 Err:518
20 Err:518
21 Err:518
22 Err:518
23 Err:518
24 Err:518
25 Err:518
26 Err:518
27 Err:518
28 Err:518
29 Err:518
30 Err:518
31 Err:518
32 Err:518
33 Err:518
34 Err:518
35 Err:518
36 Err:518
37 Err:518
38 Err:518
39 Err:518
40 Err:518
41 Err:518
42 Err:518
43 Err:518
 Format 13

ersalinan Menurut Metode

i Cara Modern
MOP

139
Cakupan Pelayanan Antenatal Format 12
Tahun
Triwulan
Kabupaten

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Dokter Umum

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Jml RS Standar (DU)
Jml PKM PKM Perawatan Jml PKM Jml PKM Jml PKM RS Swasta Jml
Jml Desa Rumah Jml Jml PKM Pemerintah Jml RS Jml RS Jml Jml DU Jml Jml SpA Jml SpAn Jml Jml Jml BDD Jml BDD Jml
JMLH Jml Jml Total Memiliki Dengan Melaks Melaks RSU Jml Bidan Jml
NO. KAB/KOTA Melaksana Tunggu MAMPU PKM Mampu Jml Jml Jml Jml Mampu MEMILIKI Pemerintah PKM Pustu Poskesdes Total di SpOG Total Bidan di Di Desa Tinggal Punya Dukun Dukun
PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan
DESA Posyandu Poskesdes PKM Dokter JML Ruang Kelas Ibu Supervisi Total
kan P4K Kelahiran PONED PKRT PP-KtP RSU RSIA RSU RSIA PONEK PPT/PKT DU PKM di Desa Bidan Kit Bermitra
Umum Bersalin Hamil Fasilitatif (BDD)
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
1 Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Err:518
Cakupan Pelayanan Antenatal Format 11
Tahun :
Triwulan :
Kabupaten :

Protein Gula Darah Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil

Hb KEK Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
urin (GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
(PMDK) Kehamilan Kehamilan Puskesma Jumlah
Ibu Hamil HIV(+) Jumlah Jumlah Ibu suami/kelu Jumlah
Ibu Ibu Ibu s yang
NO. KAB/KOTA Diperi Anemia Anemia Dipe KEK (LiLA Posi GD Hamil Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu melaksan Kelas Ibu Hamil yang arga yang bidan yang
Hamil mengikuti melakukan
(8-11 (<8 riksa < 23,5 Dipe tif Dipe >140 Datang ditawar Hamil Hasil Hamil Persalinan mendapat Diperiksa Hamil mendapa diperiksa Hasil Obat diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil akan mengikuti
ksa Hb mg/dl) mg/dl) LiLA cm) riksa (+) riksa g/dl dengan kan Tes dites Tes HIV Menda Persalinan Perabdomi kan Mikrosko Malaria tkan Dahak Dahak ** Ankylosto Ankylosto diobati IMS IMS (+) diobati
yang
Hepatitis B Hep B (+) diobati kelas ibu terbentuk
kelas ibu kelas ibu kelas ibu
HIV pat ART Pervaginam kelambu pis/RDT (+) Kina/ ACT TB(+) ma ma (+) hamil hamil
HIV(+) HIV (+) nam (SC) hamil hamil

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK PRA SEKOLAH
TAHUN : ..
TRIWULAN : ..
KABUPATEN : .. format 10

Mempunyai Buku Jml A. Pra Sekolah Cak. A. Prasekolah Jml Kematian Penyebab Kematian Penyebab Kematian

Sasaran KIA/KMS DDTK Kontak 1 (60-71 bln) dilayani Anak Pra

NO KAB/KOTA Anak Prasekolah SDIDTK min 2 x seth Sekolah ISPA Diare Malaria Campak DBD Lain-lain Jumlah Keterangan

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

Laki-Laki Perempuan ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 KERINCI

2 MERANGIN

3 SAROLANGUN

4 BATANG HARI

5 MA.JAMBI

6 TANJAB TIM

7 TANJAB BAR

8 TEBO

9 BUNGO

10 KOTA JAMBI

11 SUNGAI PENUH

PROV.JAMBI

Mengetahui ..,
.. Penanggung Jawab

. .
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
TAHUN :
TRIWULAN :
KABUPATEN : format 9.b

Penyebab Kematian
Jml Kematian Anak (7
- 18 tahun ) Kecelakaan
NO KAB /KOTA Akibat Kehamilan NAPZA HIV/AIDS Penyakit Menular Penyakit tdk Menular Bunuh Diri
Transportasi

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17

1 KERINCI

2 MERANGIN

3 SAROLANGUN

4 BATANG HARI

5 MA.JAMBI

6 TANJAB TIM

7 TANJAB BAR

8 TEBO

9 BUNGO

10 KOTA JAMBI

11 SUNGAI PENUH

..,
Penanggung Jawab

.
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
TAHUN : ..
TRIWULAN : ..
KABUPATEN : ..

Mempunyai Buku Jml A. Balita Cakupan Jml Kematian Penyebab Kematian

Sasaran Anak Balita KIA/KMS DDTK Kontak 1 Yan. A.Balita Anak Balita
NO KAB /KOTA ISPA Penumonia Diare Malaria Campak DBD Difteri Lain-lain Jum
( 12-59 Bulan ) Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan (12 - 59 bln)

Laki2 Pr ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16

1 KERINCI

2 MERANGIN

3 SAROLANGUN

4 BATANG HARI

5 MA.JAMBI

6 TANJAB TIM

7 TANJAB BAR

8 TEBO

9 BUNGO

10 KOTA JAMBI

11 SUNGAI PENUH

Mengetahui ..,
.. Penanggung

.
 format 9.a

Penyebab Kematian

Keterangan
Jumlah

Perempuan

17 18

..,
Penanggung Jawab

.
KEMATIAN NEONATAL
TAHUN
TRIWULAN
KABUPATEN Format 8

JUMLAH KEMATIAN NEONATAL

Kematian Umur 7 Hari s.d 28 Hari
Laki-laki Perempuan Total Kematian
NO KAB /KOTA
Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal Neonatal
BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah
Sepsis Laktasi Sepsis Laktasi Laki-laki Perempuan
1 2 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 KERINCI
2 MERANGIN
3 SAROLANGUN
4 BATANG HARI
5 MA.JAMBI
6 TANJAB TIM
7 TANJAB BAR
8 TEBO
9 BUNGO
10 KOTA JAMBI
11 SUNAI PENUH
PROVINSI JAMBI

..,
Penanggung Jawab

.
KEMATIAN NEONATAL
TAHUN
TRIWULAN
KABUPATEN Format 7

JUMLAH KEMATIAN NEONATAL

Kematian umur < 1 minggu

KEADAAN LAHIR
Laki-laki Perempuan
NO KAB /KOTA
Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

Lahir Hidup Lahir Mati Lahir H <2500gr BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Sepsis Laktasi Sepsis Laktasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 KERINCI

2 MERANGIN

3 SAROLANGUN

4 BATANG HARI

5 MA.JAMBI

6 TANJAB TIM

7 TANJAB BAR

8 TEBO

9 BUNGO

10 KOTA JAMBI

11 SUNGAI PENUH

PROVINSI JAMBI

Mengetahui
..

.
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI
TAHUN : ..
TRIWULAN : ..
KABUPATEN : .. format 6

Jumlah Kematian 29 hr s.d 11 bln

Sasaran Bayi Laki-laki Perempuan

NO KAB /KOTA
Penyebab Kematian Ket Penyebab Kematian Ket
ABS % ABS %
Laki-laki Perempuan Pneumonia Diare Kel.Sal Cerna TN Kel. Syaraf Lain2 Jumlah Pneumonia Diare Kel.Sal Cerna TN Kel. Syaraf Lain2 Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 KERINCI

2 MERANGIN

3 SAROLANGUN

4 BATANG HARI

5 MA.JAMBI

6 TANJAB TIM

7 TANJAB BAR

8 TEBO

9 BUNGO

10 KOTA JAMBI

11 SUNGAI PENUH

PROVINSI JAMBI

Mengetahui ,
.. Penanggung jawab

.
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI
TAHUN
TRIWULAN
KABUPATEN format 5

Mempunyai Buku
KN 1 KN 2 KN 3 KN Lengkap Cak. Kunjungan Bayi
Sasaran Bayi KIA/KMS
NO KAB /KOTA
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

LK PR ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 KERINCI

2 MERANGIN

3 SAROLANGUN

4 BATANG HARI

5 MA.JAMBI

6 TANJAB TIM

7 TANJAB BAR

8 TEBO

9 BUNGO

10 KOTA JAMBI

11 SUNGAI PENUH

PRPVINSI JAMBI

Mengetahui
..

.
KEMATIAN MATERNAL
TAHUN : ..
TRIWULAN : ..
KABUPATEN : ..

JUMLAH KEMATIAN IBU JUMLAH KEMATIAN IBU JUMLAH KEMATIAN IBU

Jml Jml Sebab Kematian Ibu Jml Sebab Kematian Ibu Jml Sebab Kematian Ibu
NO KAB /KOTA GGN Sistem GGN Sistem GGN Sistem
Kematian Kab/kota yg Infeksi GGN Lain2 Kematian GGN Hipertensi GGN
Hipertensi Dlm Peredaran Darah Hipertensi Dlm Infeksi Peredaran Darah Kematian Infeksi Peredaran Darah
Melaksanakan Perdarahan Metabolik Perdarahan Metabolik Perdarahan Dlm Metabolik
Bumil Kehamilan ( Jantung, Stroke, Bulin Kehamilan ( Jantung, Stroke, Bufas ( Jantung, Stroke,
AMP (DM, DLL) (DM, DLL) Kehamilan (DM, DLL)
DLL) DLL) DLL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KERINCI
2 MERANGIN
3 SARLANGUN
4 BATANG HARI
5 MA.JAMBI
6 TANJAB TIM
7 TANJAB BAR
8 TEBO
9 BUNGO
10 KOTA JAMBI
11 SUNGAI PENUH
PROVINSI JAMBI

Mengetahui ..,
.. Penanggung Jawab

. .
 Format 4

JUMLAH KEMATIAN IBU

Sebab Kematian Ibu
Lain2 Jml
Kematian
Ibu
22 23
CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI
TAHUN : ..
TRIWULAN : ..
KABUPATEN : .. format 3

Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri Cakupan Penanganan Komplikasi Neonatal

Bayi Risti
Bumil Partus BBLR Asfiksia TN Sepsis Kongenital Ikterus Lain-lain Jumlah
NO KAB /KOTA (15 %) Perdarahan Eklamsia Infeksi Abortus Lain-lain Jumlah
Risti (20%) Lama Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
LK PR ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

1 KERINCI

2 MERANGIN

3 SAROLANGUN

4 BATANG HARI

5 MA.JAMBI

6 TANJAB TIM

7 TANJAB BAR

B TEBO

9 BUNGO

10 KOTA JAMBI

11 SUNGAI PENUH

PROVINSI JAMBI

Mengetahui ,
.. Penanggung jawab

.
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN :
BULAN :
PROVINSI : Lampiran 2

Kabupaten/ Sasaran Sasaran Bumil Neo Persalinan Di Tolong Nakes (PN) Persalinan Di Cakupan Penanganan Komplikasi Vitamin A Cakupan Kunjungan Nifas
Kota Bulin Bayi Risti Risti PN Di PN Di Non Tolong Non Neonatal Nifas KF1 KF2 KF3
NO PN Nakes Obstetri
20% 15% Fasyankes Fasyankes LK PR
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Mengetahui Jambi, Maret 2014

Kabid Bina Pelayanan Kesehatan Kasi Pelayanan Kesehatan Masyarakat

dr. Dian Augustina Rozy HENNY, SKM

NIP. 19660821 199803 2 002 NIP. 19640415 198412 2 001
CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL
TAHUN
TRIWULAN
KABUPATEN format 1

Mempunyai Buku Status T Bumil Deteksi Risiko Rujukan Kasus Risti

Sasaran Bumil Neonatal Risti
Jumlah KIA/KMS KI K4 FE1 FE3 Nakes Masyaraka Maternal Neonatal
NO KAB /KOTA Ibu Risti TI T2 T3 T4 T5 T2+
Penduduk LK PR Laki-laki Perempuan
hamil (20%)
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 KERINCI

2 MERANGIN

3 SAROLANGUN

4 BATANG HARI

5 MA.JAMBI

6 TANJAB TIM

7 TANJAB BAR

8 TEBO

9 BUNGO

10 KOTA JAMBI

11 SUNGAIM PENUH

..,
Penanggung Jawab

. .