No...................
POSBINDU PTM
RT............RW.........
KELURAHAN/DESA.....................KECAMATAN...............
KABUPATEN/KOTA BATANGHARI,PROVINSI JAMBI
Yth.
Di
NAMA :
UMUR :
JK :
ALAMAT :
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami untuk
penatalaksanaan berikutnya.
Terima Kasih.
Muara Bulian,...../.../200
Yang merujuk,
........................