KARTU KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK

Nama :.................................................................. Puskesmas/ Fasyankes: ......................................................................

Umur : ......... ... Tahun No: rekam medis klien:
Jenis Kelamin: L /P
Pekerjaan: ............................................................ Alamat : ..................................................................
Pendidikan: ..........................................................
Status Pernikahan: ............................................... No. HP/telp Rumah: ..............................................................................

Tanyakan Telaah Tolong dan Nasehati Tindak Lanjut

Adakah Profil Perokok Rencana untuk berhenti merokok

Tanggal/
No Bulan / anggota Tingkat Ada/Tidak Hasil Akhir******
Keluhan Metode
Tahun Jumlah Ada/Tidak Riwayat keluarga motivasi Terapi Dukungan Nilai
klinis putus berhenti**
Rokok/Hari Berhenti Merokok* yang (skala- Simptomatis ** Tanggal Metode Kendala keluarga/ keberhasilan*****
Tingkat Adiksi nikotin *
merokok di Kadar CO APE 0-10) Berhenti Berhenti Berhenti teman dll****
rumah anda (Fagerstorm)
Merokok Merokok Merokok

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1
2
3
4
5
6

Jarak antar pertemuan dalam 3 bulan pertama adalah 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun
* Ada/Tidak Riwayat Berhenti Merokok: Jika ada, isi berapa lama (kunjungan pertama)
** Terapi Simptomatis: terapi yang diberikan untuk mengatasi keluhan klinis yang terjadi
*** Metode Berhenti diisi dengan:
□ Seketika (cold turkey)
□ Bertahap
□ Penundaan
**** Ada/Tidak Dukungan keluarga/ teman dll: jika ada di isi dengan siapa
***** Nilai Keberhasilan:
Proses : Klien yang masih dalam proses berhenti merokok
Berhasil Berhenti Merokok : Klien yang berhasil berhenti merokok ( ditulis tanggal berhenti merokok)
CA : Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu
CA 1 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 1 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 3 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 6 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 9 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
****** Kolom hasil akhir diisi dengan :
- Berhasil Berhenti Merokok (BBM)
- Kambuh (Km)
- Drop out (DO)
- Rujuk (Rj)
- Sukses (Sk)
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI UNIT PELAYANAN**

Nama Unit Pelayanan: ................................................ Alamat Unit Pelayanan : ..............................................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : .............................................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Bulan Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

** Unit pelayanan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan upaya berhenti merokok
TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

Mengetahui ............................./................../ 20...

Kepala Unit Pelayanan........................................... Pembuat Laporan

( ) ( )
NIP. : NIP. :
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas: ...................................................... Alamat Puskesmas : ..............................................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : .............................................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Fasyankes Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

Mengetahui .............................../ ...................../ 20...

Kepala Puskesmas...........................................
Kab/ Kota ......................................................... Pembuat Laporan
................................

...............................
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI KABUPATEN/KOTA

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota: ...................................................... Alamat Dinkes Kab/Kota : ..............................................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : .............................................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Puskesmas Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

Mengetahui
Kepala Bidang ...........................................
Kab/ Kota .........................................................
( )
 NIP. :

( )
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI PROVINSI

Dinas Kesehatan Provinsi: ...................................................... Alamat Dinkes Provinsi : ..............................................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : .............................................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Kabupaten/Kota Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

.............................../ ...................../ 20...

Mengetahui
Kepala Bidang ........................................... Pembuat Laporan
Provinsi .........................................................
( ) ( )
NIP. : NIP. :
.......................................

...............................
)
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK NASIONAL

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : .............................................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Provinsi Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

Keterangan :
* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok
TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

.............................../ ...................../ 20...

Mengetahui
Kepala Subdit PPKD Pembuat Laporan
( ) ( )
NIP. : NIP. :
...............................
)
 REGIS

PUSKESMAS: ......................................................
FASYANKES LAINNYA: ...............................................

UMUR
No NO RM Nama Klien Pekerjaan Pendidikan

L P

No : No urut
No RM : No Registrasi Medik
Nama Klien : Diisi lengkap Nama Klien
Umur : Diisi Umur yang disesuaikan dengan jenis kelamin (L/P)
Pekerjaan : Diisi Pekerjaan Klien
Pendidikan : Diisi pendidikan terakhir
Status Perkawinan: Menikah/Tidak Menikah
Alamat : Diisi alamat lengkap Klien
Tanggal Kunj : Diisi tanggal kunjungan
Berhasil Berhenti Merokok : Klien yang berhasil berhenti merokok
Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu
CA 3 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil b
CA 6 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil b
CA 9 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil b
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum b
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turu
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus
Keterangan *:Diisi penyakit penyerta klien

Catatan: Untuk kasus DO dan Kambuh/Relaps, No urut dikosongkan ( No RM ditulis)

Mengetahui
Kepala Bidang ...........................................
Kab/ Kota .........................................................

( )
NIP. :
 REGISTER KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK

Tanggal kunjungan Berhasil Berhenti Meroko

Status (BBM) Q
Alamat
Pernikahan
CA 3
1 2 3 4 5 6

menerus dalam periode tertentu

eriode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
eriode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
eriode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
an dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
ah berhenti merokok
engikuti 2 kali pertemuan berturut-turut

gkan ( No RM ditulis)
.............................../ ..................

Pembuat Laporan

(
NIP. :
 Alamat
Tahun :

Berhasil Berhenti Merokok

(BBM) Q
Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
CA 6 CA 9
.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
KETERANGAN *)
 KARTU KUNJUNGAN
LAYANAN UPAYA BERHENTI MEROKOK
PUSKESMAS/FASYANKES: ..................................................
KABUPATEN/KOTA: ............................................................

NO RM: ..................... IDENTITAS

NAMA :

UMUR:

JENIS KELAMIN:

STATUS PERNIKAHAN :
PEKERJAAN:
ALAMAT:

NO HP/ TELP RUMAH:

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
2014
 Lembar baliknya

IDENTITAS
Diisi oleh Petugas Kesehatan
Pemeriksaan

TANGGAL
NO KUNJUNGAN Berat Tekanan
Kadar CO APE
Badan Darah

1 7 nov

2 21 nov

PERNIKAHAN : 3
4
5
6
TELP RUMAH: 7

Catatan
Keterangan diisi dengan keadaan klien
Lembar baliknya

Catatan Harian Klien (diisi klien)

Jumlah
Keterangan Tanggal/Jam batang Kegiatan yang dirasakan
rokok

1 Contoh:
8 nov 2015/ jam
7.00 1 Bangun tidur lelah
8 nov 2015/ jam
9.00 1 kerja tidak konsentrasi
Kebutuhan:

Usaha untuk
megatasinya

0 = Rendah (Bisa
dilalui tanpa rokok

1 = Tinggi
1 ( tidak olah raga ringan)
bisa tanpa rokok)
1 minum banyak