FORM : 13 A

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
PUSTU :

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

................................., .....................................
Kepala...............................................

..............................................................
 FORM : 13 B

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

DI PUSKESMAS................
TAHUN...................

TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes ...................................
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS..........
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan ......................................
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 C

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMAS

DI KABUPATEN/KOTA............
TAHUN...................

TRIWULAN :

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JUMLAH LROA JML KUNJUNGAN
NO PUSKESMAS JUMLAH LROA % LROA AKTIF KET
AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP LROA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL A
DI KABUPATEN/KOTA............
TAHUN...................

TRIWULAN :

JUMLAH LROA
NO KABUPATEN JUMLAH LROA % LROA AKTIF
AKTIF
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORM : 13 D

AN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................

.....................................................................
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKT

TRIWULAN :

JUMLAH JUMLAH LROA

NO PROVINSI % LROA AKTIF
LROA AKTIF
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORM : 13 F

YANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7 8 9

...................................
KEPALA ......................................

...................................................
 FORM : 13 F

LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS MUARA BULIAN

BULAN : Januari
TAHUN : 2017

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

Total
Penderita
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian
0 - <1 1-4 Jumlah
NO DESA JUMLAH diare ≤ 5 Thn 5 - 9 10- 14 15- 19 > 20 Jumlah Fasyankes
PENDUDUK Thn Thn thn thn thn tahun dan Kader
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc > 5 th Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 thn 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 thn 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

1 Ma.Bulian 28,823 0 0 0 0 2 0 0 0 7 7 0 0 3 5 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 5 3 0 0 20 16 0 0 16 0 2 14 0 20 0 216 0 20 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 S.Buluh 2,932 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 1 0 12 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Rantau Puri 1,433 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 2 0 0 1 0 0 1 0 2 0 18 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Kilangan 1,969 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 3 0 0 2 1 0 1 0 2 0 24 5 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Singkawang 1,205 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 6 0 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36,362 0 1 0 0 2 0 0 0 7 10 0 0 4 5 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 9 8 0 0 25 26 0 0 20 1 2 17 0 31 0 306 5 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Kepala Puskesmas Pemegang Program

 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> Jumlah Pemaka
NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK 5 th Diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 FORM : 13 G

Kader
Total
Penderita
Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Jumlah Fasyankes
Zinc dan kader
Pemakaian
RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................
KEPALADINKES KABUPATEN/KOTA.........................

.........................................................
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

NO KABUPATEN JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P
L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
th Diberi Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
 FORM : 13 H

Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P Oralit L P

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................
KEPALADINKES PROVINSI..........................

.........................................................
 REKAPITULASI KASUS DIARE

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> J
NO PROVINSI JUMLAH PENDUDUK 5 th Diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 FORM : 13 I

Kader
Total Penderita
Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes &
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Zinc Pemakaian
RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

..........................................
Kepala ............................................................

.....................................................................