FORMULIR STATUS KLINIS FILARIASIS

I. DATA UMUM
1 Nama :
2 Umur :
3 Jenis Kelamin :
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
6 Puskesmas :
7 Kecamatan :
8 Petugas :
9 Tanggal Pemeriksaan :

II. JENIS DAN LOKASI KELAINAN

Limfedema tungkai/ lengan, di bawah lutut/ siku (kanan/ kiri)*
Limfedema seluruh tungkai/ lengan (kanan/ kiri)
Limfedema skrotum/ penis
Limfedema payudara/ vulva
Lymph scrotum
Hidrokel
Kiluria

Tahun mulai pembengkakan : ...............................

III. ANAMNESIS
1. apakah pernah mengalami gejala klinis akut di bawah ini dan
frekunsi pada 6 bulan terakhir?

Gejala Klinis Akut Fekuensi Serangan pada 6 bulan terakhir

Demam berulang 0x 1x 2x 3x 4x >4x

Abses
Limfangitis
Funikulitis
Limfadenitis
Epididimitis
Adenolimfangitis
Orkitis

2. apakah pernah mendapat pengobatan dengan DEC?

Pernah Tidak Pernah

Kalau pernah, dimana ..............................,
kapan ..............................

IV. PEMERIKSAAN BADAN

1. pengukuran anggota tubuh yang bengkak

Tungkai atas, ukuran lingkar............ cm ............. dari lutut

Tungkai bawah, ukuran lingkar.......... cm ............ dari lutut
Lengan atas, ukuran lingkar............. cm ............. dari siku
Lengan bawah, ukuran lingkar............. cm ............. dari siku
Seluruh tungkai, ukuran lingkar........... cm ........... dari lutut
Seluruh lengan, ukuran lingkar............ cm ............ dari siku
(diukur pada bagian yang paling bengkak)
 2. apakah ada jaringan parut (filarial scar)

Ada Tidak ada

Kalau ada, dimana lokasinya ...........................................

3. suhu tubuh saat ini .............. (36,50C)

4. apakah ada luka dan lesi di kulit?

Ada Tidak ada

5. Tanda-tanda stadium limfedema yang ditemui

Bengkak hilang waktu bangun tidur pagi

Bengkak tidak hilang waktu bangun tidur pagi
Lipatan kulit dangkal
Benjolan di kulit
Lipatan kulit dalam
Gambaran seperti lumut
Tidak dapat melaksanakan tugas sehari-hari

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Survei Darah Jari (microfilaria) Positif Negatif

VI. DIAGNOSIS STADIUM LYMPHODEMA

Limfedema stadium 1
Limfedema stadium 2
Limfedema stadium 3
Limfedema stadium 4
Limfedema stadium 5
Limfedema stadium 6
Limfedema stadium 7

VII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN YANG DIBERIKAN

Pencucian
Perawatan luka/ lesi anggota tubuh
Menggerakkan anggota tubuh yang bengkak
Meninggikan anggota tubuh yang bengkak
Pemakaian alas kaki yang cocok

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pemeriksaan hapusan darah tepi pada penderita dan keluarga
serumah :

No Nama Umur Status Kelg Hasil

Contoh status keluarga : Penderita, anak, istri, orang tua, dll