PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
JL. Lapang Bola No.100 Telp : (0231) 8830125
Email:pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun-45162

INSTRUMEN KAJIBANDING
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
TAHUN 2018
Program : DBD
Indikator :
Tujuan Puskesmas : Puskesmas Tegalgubug
Tanggal Kunjungan : 31 Januari 2018
KONDISI UPT PUSKESMAS KONDISI UPT PUSKESMAS
NO URAIAN KEGIATAN KESENJANGAN
SUSUKAN TEGALGUBUG
INPUT
A SUMBER DAYA MANUSIA
1 Apakah petugas sudah mempunyai SK
2 Apakah petugas mempunyai surat
perintah tugas dari puskesmas
3 Apakah petugas membuat RTL,
Implementasi dan Evaluasi
B ANGGARAN KEGIATAN
 1 Berapa jumlah anggaran yang di
gunakan
2 Kegiatan apa yg didukung
pembiayaannya
3 Sumber dana dari mana saja
C STRATEGI KEGIATAN
1 Apakah dokumen perencanaan
(KAP, KAK) tersedia
2 Bagaimana cara menggerakan dan
mengintegrasikan PJ dan pelaksana
DBD
3 Apa strategi utk meningkatkan
cakupan program DBD
4 Bagaimana cara melakukan
monitoring dan evaluasi program
DBD
D SARANA KEGIATAN
1 Sarana yang disediakan untuk
menunjang kegiatan program DBD
2 Apakah sarana yang ada sudah
direncanakan sejak menyusun
dokumen perencanaan
 3 Bagaimana perencanaan pemenuhan
sarana tsb
E SOSIALISASI KEGIATAN
1 Apakah ada upaya sosialisasi
program DBD kepada sesama
2 Apakah ada sosialisasi dan
penggalangan LS
3 Apakah tersedia media sosialisasi
program DBD
F PROSES dan EVALUASI
1 Bagaimana upaya penggerakan lintas
program dan lintas sektor
2 Bagaimana upaya penggerakan
sasaran program
3 Apakahkegiatan yang dilakukan
sesuai jadwal perencanaan

4 Apakah dokumen hasil kegiatan

tersedia dan lengkap sesuai
pelaksanaan
5 Apakah Ada jelaskan mechanism
evaluasi program kegiatan
 6 Adakah instrument monitoring dan
evaluasi
7 Apakah ada hasil rencana tindak
lanju thasil monitoring dan evaluasi
8 Apakah hasil RTL ditindak lanjuti dan
terintegrasi
OUTPUT
TARGET NASIONAL: % CAPAIAN : CAPAIAN :

CATATAN :

1. Masih ada angka kejadian DBD ada 11 kasus