PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
JL. Lapang Bola No.100 Telp : (0231) 8830125
Email:pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun-45162

INSTRUMEN KAJIBANDING
PUSKESMAS TEGALGUBUG TAHUN 2018

Program : PTM
Indikator : Prevalensi tekanan darah tinggi dan cakupan obesitas dalam menurrunkan DM
Tujuan Puskesmas : Puskesmas Susukan
Tanggal Kunjungan : 31 Januari 2018
KONDISI PUSKESMAS KONDISI PUSKESMAS
NO URAIAN KEGIATAN KESENJANGAN
SUSUKAN TEGALGUBUG
INPUT
A SUMBER DAYA MANUSIA
1 Apakah petugas sudah mempunyai SK
Apakah Puskesmas Memahami surat perintah
2
tugas
Apakah petugas membuat RTL, Implementasi
3
dan Evaluasi
B ANGGARAN KEGIATAN
1 Berapa jumlah anggaran yang di gunakan
2 Kegiatan apa yg didukung pembiayaannya
 3 Sumber dana dari mana saja
C STRATEGI KEGIATAN
Apakah dokumen perencanaan (KAP, KAK)
1 tersedia

Bagaimana cara menggerakan dan

2
mengintegrasikan PJ dan pelaksana PTM
3 Apa strategi utk meningkatkan cakupan prog PTM

Bagaimana cara melakukan monitoring dan

4
evaluasi prog PTM
D SARANA KEGIATAN
Sarana yang disediakan untuk menunjang
1
kegiatan program PTM
Apakah sarana yang ada sudah direncanakan
2
sejak menyusun dokumen perencanaan
3 Bagaimana perencanaan pemenuhan sarana tsb
 E SOSIALISASI KEGIATAN
Apakah ada upaya sosialisasi program PTM
1
kepada sesama
2 Apakah ada sosialisasi dan penggalangan LS
3 Apakah tersedia media sosialisasi program
F PROSES dan EVALUASI
Bagaimana upaya penggerakan lintas program
1
dan lintas sektor
2 Bagaimana upaya penggerakan sasaran program
Apakahkegiatan yang dilakukan sesuai jadwal
3
perencanaan
Apakah dokumen hasil kegiatan tersedia dan
4
lengkap sesuai pelaksanaan
Apakah Ada jelaskan mekanisme evaluasi
5
program kegiatan
6 Adakah instrument monitoring danevaluasi
Apakah ada hasil rencana tindak lanjut hasil
7
monitoring dan evaluasi
8 Apakah hasil RTL ditindaklanjuti dan terintegrasi
OUTPUT
TARGET NASIONAL: % CAPAIAN :

CATATAN :
Cakupan UPT Puskesmas Tegalgubug Cakupan UPT Puskesmas Susukan

1. Capaian prevalensi tekanan darah tinggi 18,5% 1. Capaian prevalensi tekanan darah tinggi ..........%
2. Capaian prevalensi obesitas untuk menurunkan angka DM 24,6% 2. Capaian prevalensi obesitas untuk menurunkan angka DM .......%