Form PERT-01

Form PERT 01 (Form Investigasi Kasus Suspek Pertusis)

Provinsi S Kabupaten PM Nomor EPID P-

Sumber Laporan Dinas Kesehatan Nama unit pelapor Dinas Kesehatan PM
Tanggal Terima Laporan 12 Mei 2015 Tanggal Pelacakan 12 Mei 2015

INFORMASI KASUS
Nama Kasus An. A Jenis Kelamin Laki-laki

Tanggal Lahir - Umur: 7 Tahun 0 Bulan 0 Hari

Alamat Kp

Kelurahan T Kecamatan L

Nama Orangtua/Wali M No. Kontak Orangtua/Wali 081456744312

INFORMASI KLINIS
Batuk terus menerus ˅ Ya Tidak Tanggal Mulai Batuk 5 April 2015

Apnea Ya ˅ Tidak Tanggal Mulai Apnea -

Gejala lain Batuk rejan Muntah setelah batuk

Lainnya
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya ˅ Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 2 bulan Tidak Sumber Informasi Ingatan Responden
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 3 bulan Tidak Sumber Informasi Ingatan Responden
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 4 bulan Tidak Sumber Informasi Ingatan Responden
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 18 Tidak Ingatan Responden
Sumber Informasi
bulan
Pernah menerima imunisasi DPT-HB-HiB pada Tidak Ingatan Responden
Sumber Informasi
saat ORI?
Tanggal Vaksinasi DPT-HB-HiB terakhir
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat Ada 5
Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak Lokasi -

Tanggal pergi - Tanggal kembali -

INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen diambil Ya Jenis Spesimen Kultur
12 Mei 2015 Tanggal pengiriman 13 Mei 2015
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain -
- Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini ˅ ˅ Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi Kelompok 1 angkatan 2

Petugas Pelaksana

( Kelompok 1 angkatan 2 ) …………………………………

No. Kontak : 081563237252