Form PERT-01

Form PERT 01 (Form Investigasi Kasus Suspek Pertusis)

Provinsi Kabupaten Nomor EPID P-

Sumber Laporan Nama unit pelapor
Tanggal Terima Laporan Tanggal Pelacakan
INFORMASI KASUS
Nama Kasus Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Umur: Tahun Bulan Hari
Alamat
Kelurahan Kecamatan
Nama Orangtua/Wali No. Kontak Orangtua/Wali
INFORMASI KLINIS
Batuk terus menerus Ya Tidak Tanggal Mulai Batuk
Apnea Ya Tidak Tanggal Mulai Apnea
Gejala lain Batuk rejan Muntah setelah batuk

Lainnya
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 2 bulan Sumber Informasi
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 3 bulan Sumber Informasi
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 4 bulan Sumber Informasi
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 18
Sumber Informasi
bulan
Pernah menerima imunisasi DPT-HB-HiB pada
Sumber Informasi
saat ORI?
Tanggal Vaksinasi DPT-HB-HiB terakhir
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen diambil Jenis Spesimen
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi

Petugas Pelaksana